阴道分娩并发失血性休克的临床观察与急救护理

冯 娟, 蒋志琴, 蔡秋香

(江苏省苏北人民医院 妇产科, 江苏 扬州, 225001)

产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL者，产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在中国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2%～3%，其中80%发生在产后2 h之内[1]。产妇短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，导致有效循环血量急剧减少，引起微循环障碍，组织和器官氧合和血液灌注不足，微循环淤滞，普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征，严重者可危及产妇生命[2]。休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退—席汉综合征。由于临床测量和收集分娩时失血量确实存在一定困难，估计失血量往往较实际出血量偏少，休克往往较重，因此及时发现和处理是关键，医护人员应加强产时产后出血量观察，一旦出现产后出血，应争分夺秒、有条不紊地进行抢救，以提高产后出血抢救成功率和改善产妇预后[3]。现将本院2012年1月—2013年12月对20例阴道分娩并发失血性休克产妇的观察与急救护理体会总结如下。

1 临床资料

本组20例失血性休克产妇中，初产妇8例，经产妇12例，13例有人工流产史，年龄22～34岁。10例出血量1 000 mL, 7例1 200 mL, 3例2 500 mL为外院分娩因出血转入本院。出血原因为宫缩乏力14例，胎盘因素3例，软产道损伤2例。产妇主要表现为血压下降达50/30 mmHg，脉搏增快>110～130次，表情淡漠、面色苍白、口渴、头晕、头昏、乏力、虚脱。20例失血性休克产妇经输液、输血、密切监护、去除病因、预防感染后均转危为安，痊愈出院。

2 护 理

2.1 评估产妇情况

现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”，即Predic-tive(预测)、Preventive(预防)、Personalized(个体化)。就产后失血性休克而言，就是要了解每个孕妇的产后出血高危因素，预测其是否有可能发生产后出血[4]，在分娩过程中和分娩后采取相应的个性化措施预防产后出血的发生。因此应全面评估孕妇情况，对有人工流产史、产程延长、进食少、催产素催产、双胎、羊水过多、死胎、重症肝炎、严重感染、子痫前期、HELLP综合征、凝血机制障碍等产后出血高危因素者，产前要做好血型鉴定及交配，进入产房常规建立静脉通道，保证产后出血得到及时救治；实施导乐陪伴分娩，鼓励孕妇进食，做好孕妇疼痛评估，指导孕妇缓解疼痛的方法，对疼痛评分≥5分者及时报告医生，实施镇痛分娩，避免孕妇因紧张、焦虑、疼痛使产程延长、体力消耗过多导致产后出血；严格掌握催产素使用的注意事项，避免宫缩不协调导致产后出血。

2.2 准确测量产后出血，及时发现产后失血性休克

产后出血发病急、出血量大，短时间内可致失血性休克，必须准确评估失血量，及时发现产后出血。孕妇进入产房即给予心电监护，了解孕妇基础血压，助产过程中随时观察血压、脉搏变化。胎儿娩出后常规使用接血器，测量出血量，对产程过程中使用敷料吸血量进行测算，根据血液浸湿面积估计出血量。根据休克指数(即脉率÷收缩压)进一步判断出血量。密切观察产妇有无面色苍白、出冷汗，询问产妇有无口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔内及阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战、打哈欠、懒言或表情淡漠、呼吸急促、烦躁不安，软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感且有排尿疼痛等。产妇既往血压正常，收缩压低于10.7 kPa(80 mmHg)或较原收缩压降低30%以上，脉压<20 mmHg; 脉搏细弱100次/min以上，意识障碍，四肢湿冷，皮肤苍白，口渴，尿量减少，尿量<17 mL/h，失血量估计达到1 000 mL以上[5]，即可诊断失血性休克。

2.3 急救护理

① 复苏：采取头低位，增加心脏和大脑的血供；面罩给氧，速度要达到8 L/min; 及时开放2路静脉，要用14G针头，便于补充血制品; ② 评估：监测实验室及生命指标，进行血液常规、凝血功能检查，测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查ECG、氧饱和度、每小时尿量，必要时测定中心静脉压。; ③ 止血：予按摩子宫、缩宫素、前列腺素、配合医生宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫底压迫缝合、子宫动脉栓塞; ④ 及时呼叫有关人员参与抢救。⑤输液原则是：先快后慢，先晶后胶，同时纠酸。根据医嘱输液，一般先快速输入晶体液(最好用平衡液), 15～20 min内输入1 000 mL, 然后根据情况输入胶体液或全血，血压回升逐渐减慢补液速度并维持血压的稳定。补液总量为失血量的2～3倍。血容量是否补足的判断：产妇要达到2个“100”、2个“30”，即收缩压>100 mmHg、心率<100次/min、尿量>30 mL/h、红细胞压积>0.3(30%)，这说明患者的血容量已经得到充分恢复[6]。补充血容量的同时，要注意患者的心肺功能，观察有无呼吸困难和肺底部音，以防发生肺水肿及心力衰竭。

2.4 观察病情动态变化

监测血压、脉率、体温、脉压、阴道出血量、尿量，及时正确采集各种标本，动态监测血及尿常规、电解质、凝血功能、动脉血气分析，有助于了解失血多少，有无酸中毒和血液浓缩或稀释，对判断是否存在继续失血有参考价值，并可及时发现DIC和监控DIC治疗进展，当患者出现心率快、血压下降、尿量少、尿相对密度增高时，即使测量的阴道出血量不多也要警惕DIC的发生，寻找血管内外的出血和溶血[7]。留置尿管，观察尿量，根据尿量判断病情，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。

2.5 积极配合治疗

如足量或超量补液后血压仍不恢复，可遵医嘱给予多巴胺20～40 mg加入输液中静脉滴注，如产妇血压下降明显，来不及扩容，可遵医嘱静脉注射麻黄碱15～30 mg, 使收缩压升至80 mmHg，然后加快扩容以缓解休克；在失血性休克早期，原则上禁用血管收缩药物；如出现心衰征象或心率达120次/min以上，可给予毛花苷C 0.4 mg加25%葡萄糖液20 mL缓慢注射；如血容量基本纠正，尿量仍少于17 mL/h，可给呋塞米40 mg, 静脉滴注，预防肾衰竭；休克产妇大多有不同程度的酸中毒，纠正酸中毒可以增加心肌收缩力，恢复血管的舒缩效应，消除弥散性血管内凝血的条件，轻度休克只要输入平衡盐液即可，较严重的休克应根据检验结果输入适量的5%碳酸氢钠；失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失血，使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染[8]。

在纠正休克的同时积极查找原因，尽快止血: ① 宫缩乏力：按摩子宫、使用宫缩剂; ② 胎盘因素：胎盘剥离不全、黏连或胎盘胎膜残留——人工徒手剥离胎盘; ③ 软产道裂伤：及时准确地修补、缝合裂伤; ④ 凝血功能障碍：尽早去除病因，补充凝血因子(输新鲜血或血浆、血小板)、使用抗凝药物等，严重者及早行子宫切除。

[1] 郑修霞, 安力彬, 顾平副. 妇产科护理学[M].第4版.北京: 人民卫生出版社, 2011: 154.

[2] 周秀华. 急救护理学[M]. 北京: 北京科技出版社, 1996: 66.

[3] 刘宝霞, 马正峰.产后失血性休克的原因及预防[J].职业与健康, 2006, 22(14): 1117.

[4] 杨秀芳. 产后失血性休克病因及诊治体会[J].宁夏医学杂志, 2010, 32(12): 1224.

[5] 段涛. 产后失血性休克诊断及处置的四字方针[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22(11): 803.

[6] 陈丽艳. 产后出血并发失血性休克34例护理体会[J].中外医疗, 2012, 31(20): 132.

[7] 储益平. 产后出血致失血性休克的急救护理[J].华北煤炭医学院学报, 2011, 13(5): 679.

[8] 马美芳. 产后失血性休克17例相关因素分析与护理[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16(29): 61.