经皮球囊扩张椎体成型术治疗老年胸腰椎压缩性骨折的护理

管小仙，王 文，徐权妹，王 雯，吉跃平，郑子良

（江苏省溧阳市人民医院 骨科，江苏 溧阳，213300）

老年胸腰椎压缩性骨折目前在临床上呈逐年增多的趋势，因老年患者常合并骨质疏松，发生胸腰椎骨折后常致腰背处疼痛、后凸畸形，严重影响患者的呼吸、消化功能，会导致患者的生活质量下降。以往对此类骨折的治疗多为卧床休息、对症治疗，但保守治疗存在病程长、疗效差、并发症多等缺点。经皮球囊扩张椎体成型术（PKP）是近年来发展起来的治疗老年椎体压缩性骨折的微创新技术，该手术具有可稳定骨折、减轻疼痛及恢复椎体高度、矫正脊柱畸形等优点［1］。本院2011年9月—2013年12月收治30例老年患者共35个胸腰椎椎体予行PKP，取得满意疗效，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共30例患者，男9例，女21例；年龄61～83岁，平均73.8岁；单个节段26例，2个节段3例，3个节段1例，病程3d～6个月。患者均有外伤史，腰背处疼痛，活动受限，均无脊髓和神经损伤症状。术前均予X线、CT、MRI检查，明确责任椎，并予了解椎体损伤程度及后壁是否完整、椎管有无狭窄等情况。

1.2 手术方法

本组30例患者共35个椎体皆采用上海凯利泰公司生产的PKP器械。患者俯卧位，透视下定位椎弓根进针点，1%利多卡因局部浸润麻醉，双侧穿刺，使进针方向与压缩椎板的终板平行，经伤椎椎弓根进入椎体。穿刺成功后更换工作导管，并将之击入椎体后缘前0.5cm处，再予精细钻扩孔，插入球囊进行扩张复位，然后抽处造影剂，拔出球囊。调骨水泥，在拉丝期注入骨水泥3～5.5mL。术中监测骨水泥注射时有无渗漏，如有渗漏时应立刻停止注射。术中予心电监护，监测患者血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，防止因骨水泥致患者过敏反应，或因骨水泥渗漏引起各种并发症。

1.3 治疗效果

本组患者术后腰背部疼痛明显减轻或消失，术后摄片见椎体骨水泥填充良好，术中及术后患者无明显不良反应。患者术后疼痛指标（视觉模糊评分，VAS）、cobb角、椎体高度较术前均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。随访时间4～22个月，平均13个月，随访期间未见椎体有新的压缩性骨折，椎体高度亦未见明显减小。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：本组患者均为老年人，大多对PKP术缺乏了解，担心手术疗效及各种并发症的发生。护士可向患者介绍PKP为一种安全的微创手术，起效快，并可通过成功的病例来增强患者对手术的信心。

2.1.2 体位训练：由于PKP需患者在俯卧位下才能进行手术操作，一般手术时间为3 0～60min，故需指导患者锻炼俯卧位。开始时患者可能不适应，但可逐步锻炼至适应为止。俯卧位锻炼不仅可增强患者术中的耐受性及适应性，且可恢复受伤椎体的高度，有利于术中球囊对椎体的复位和减少术中注射骨水泥时的渗漏。

2.1.3 胃肠道准备：PKP术需在透视下操作，如胃肠道积气会干扰术中透视，造成穿刺困难或误损伤，故术前胃肠道准备较为重要。一般术前2d禁食易产气的食物，应多食粗纤维的食物。手术前1d予肥皂水清洁低压灌肠。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测及一般护理：患者术后2h内应予平卧位，禁止翻身，以利于注射入椎体内的骨水泥固化。术后需观察穿刺针孔有无渗液及渗液的性质，渗透敷料后应及时更换敷料，以防止针孔感染。术后需连续观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征数次。

2.2.2 并发症的监测：① 骨水泥渗漏。Garfin等［2］报道PVP骨水泥渗漏率达30%～67%，尽管PKP较PVP要低，但骨水泥渗漏依然存在。Hulume等［3］发现总体渗漏率PVP高达41%，而PKP亦达9%，且据统计在PKP全部的临床并发症中，有73%都与骨水泥的渗液有关。骨水泥渗漏到椎旁，椎间隙没有症状一般不需处理。骨水泥渗漏到椎前方，需要密切观察生命体征的变化，因为如果椎体前方的大血管损伤将是非常危险的。如果骨水泥渗漏到椎后方神经根管或椎管内可引起灾难性后果，严重者会造成截瘫，术后6h内需严密观察患者的双下肢皮肤感觉及运动情况，如发现有脊髓神经根压迫的症状需尽快通知医师，必要时行CT、MRI检查，明确有无渗漏及压迫情况。如有明显压迫需立刻行手术治疗，以解除压迫、减轻症状，以利于神经或脊髓的恢复；②肺栓塞。此为骨水泥微粒通过椎体静脉窦后形成栓子进入肺循环，与骨水泥灌注时过稀过快等因素有关，一旦发生，后果严重。需观测患者呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化。如发生不明原因的血氧饱和度低于90%，并出现胸闷、气急、呼吸困难、发绀、烦躁不安、呼吸频率改变等一系列的情况时，要考虑有肺栓塞的可能，应立即予患者仰卧位、吸氧、心电监护并保持呼吸道畅通，控制输液速度，避免搬动，立即通知值班医师，并准备好抢救器械与药品，予进一步诊治。

2.2.3 疼痛护理：疼痛护理应一直贯彻始终，从患者受伤入院开始至手术结束，直至患者出院。近年来临床提出了超前镇痛护理的概念，即为减少伤害引起的疼痛，在此之前即采取镇痛的措施，从而减少术后镇痛的用药量，抑制神经可塑性的形成［4］。杜曼莉等［5］在78例椎体成型术患者围术期应用超前镇痛护理，对照观察组与对照组发现差异有统计学意义，认为围术期应用超前镇痛护理可有效减轻患者的疼痛，提高护理质量。本研究中入院的患者第1天即予优百芬口服镇痛，术后第1～2天即予静滴恩再适镇痛，在镇痛期间，观察患者有无上腹部疼痛、黑便、恶心呕吐等症状，并且通过VAS方法对疼痛进行科学规范的评估。

2.2.4 功能锻炼：① 术后6～8h即可在病床上进行双下肢直腿抬高即股四头肌和胫前肌的收缩锻炼，2～3min／次，10～30次／组，每日3～5组，同时进行四肢关节的功能锻炼。通过锻炼可提高四肢的伸屈肌力及预防DVT的发生、减轻肢肉萎缩和神经粘连；②因PKP是微创手术，不影响椎体间的稳定性，所以患者术后第2天即可在腰围保护下下床锻炼。下床前先在床边静坐，无眩晕、无体位性低血压发生后可逐步离床活动。下床后先在床边站立或搀扶下行走，无不适后增加活动量，以不疲劳为限，活动中需防止摔伤且要避免早期负重。③术后3～5d指导患者行腰背肌五点支撑法功能锻炼，以头部、双肘部及双足跟部为支撑点进行锻炼，通过腰背肌锻炼可早日恢复脊柱的功能，减轻躯体对脊柱的承受力。

2.2.5 抗骨质疏松治疗的护理：本组患者皆为老年患者，都合并有骨质疏松症，故抗骨质疏松治疗尤为重要。鼓励患者增加户外运动，保证充足的日光照射，可增加机体对钙剂的吸收。鼓励患者进食含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品等，同时避免进食容易导致骨质疏松的食物，如咖啡、碳酸饮料等。对于骨质疏松症严重的患者，予密钙息或密固达来抗骨质疏松治疗。密钙息为鲑鱼降钙素，是一种骨吸收抑制剂，能特异抑制破骨细胞的活性，减少骨丢失，同时还有中枢性的镇痛作用。但该药使用过程中患者可能出现面红、发热、恶心呕吐等症状，一般停药后症状可缓解。密固达是第3代二膦酸钠盐，1年使用1次，抗骨质疏松疗效满意，但临床上发现其在输注后3d内有部分患者出现发热、肌肉酸痛、头痛和关节痛等流感样症状，一般可自行缓解［6］。本院一般在输注密固达前输注生理盐水及建议患者多饮水以降低药物浓度、减轻反应，必要时亦可静脉注射地塞米松缓解症状。

［1］Raj R，Manoj S.Painful Osteoporotic Vertebral Fracture：Pathogesis，Evaluation ，and Roles of Vertebroplasty and Kyphoplasty in Its Management J［J］.J Bone Joint Surg Am，2003，85（10）：2010.

［2］Garfin S R，Yuan H A，Reiley M A.New technologies in spine：kyphoplsty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fracture J［J］.Spine，2001，26（14）：1511.

［3］Hulme A P，Krebs J，Ferguson J S.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic rewiew of 69clinical studies J［J］.Spine，2006，31（17）：1983.

［4］王君会，董翠萍，汪晖.融合超前镇痛护理观念的急性疼痛服务体系对开胸术后慢性疼痛的影响研究［J］.护理研究，2011，25（7C）：1917.

［5］杜曼莉，骆谏英，刘晓斌.超前镇痛护理在椎体成型术患者围术期的应用［J］.护理学报，2013，20（6B）：38.

［6］翟明玉，刘传慧，司文腾.唑来膦酸钠治疗老年严重骨质疏松症的临床试验［J］.中华老年多器官疾病杂志，2012，11（7）：532.