血液透析中发生低血压的防治及护理

蔡小琴

(江苏省泰兴市人民医院 血液透析中心, 江苏 泰兴, 225400)

随着血液透析技术的不断改进和发展，依靠透析来维持生命的慢性肾衰竭患者越来越多，而低血压是血液透析中主要的并发症之一[1]，其发生率达20%～30%[2]。因血透时的超滤除水、血浆中代谢产物的清除，而患者多数伴有心功能不全、神经功能调节紊乱等，极易导致透析中发生低血压。低血压不仅会影响透析的效率，还可诱发心律失常，甚至循环衰竭，从而严重危及患者的健康与生命，因此在血液透析患者的治疗过程中对低血压进行预防显得尤为重要[3]。由于血透中低血压的特点为血压下降速度快、伴随症状不明显，故需密切观察才能及时发现。本研究对60例血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，探讨血液透析时发生低血压的原因及预防与护理措施，现将防治护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月—2013年6月在本院行血液透析的患者60例，其中男34例，女26例；年龄18～80岁，平均(55.8±11.4)岁；总透析3660次，发生低血压276例次，发生率7.5%。透析中发生低血压的多数患者临床表现为乏力、头晕、胸闷、饥饿感、呕吐、面色苍白、肌肉痉挛、血压下降。无症状性或仅表现为乏力为82例次，占低血压总数的29.7%，患者血压下降速度快，在2～5 min内骤降至80/50 mmHg以下，有5例60岁以上老年透析患者，血压甚至测不到，伴一过性昏迷，病情危急，需密切观察才能及时发现，经迅速抢救后均转危为安。

1.2 透析方法

使用金宝透析机、血仿膜及F6透析器，采用动静脉内瘘或中心静脉置管建立血管通路，均选用碳酸氢盐透析，透析液钠浓度140～150 mmol/L, 血流量200～220 mL/min, 透析液温度控制在35.5～36.0 ℃, 患者均为规律透析，每周透析2～3次，透析时间4～5 h。

2 结 果

60例血液透析患者共透析3 660次，发生血液透析相关性低血压276例次，占透析总数的7.5%。其中258例次(93.5%)经采取对症治疗及相应护理措施后血压恢复正常，继续完成血液透析，无不良反应发生；18例次(6.5%)经上述处理不能缓解，终止当次血液透析后，血压逐渐恢复正常；无1例因发生低血压休克而死亡。

3 血透中发生低血压的原因分析

3.1 有效血容量减少

这是血液透析中低血压的常见原因。透析脱水首先是除去血管内的水，使血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，血管外组织间隙的水不断转移到血管内，使血压保持稳定。如透析过程中超滤脱水过急过多，容易导致血容量急剧减少。同时，由于透析过程中尿素氮等代谢废物的排出，血浆渗透压下降，血管内水分向细胞内移动，可迅速大量地丢失细胞外液，使血容量下降而导致低血压的发生[4]。

3.2 血浆渗透压下降

因血透时血浆中肌酐、尿素氮等小分子物质被迅速清除，会使血浆渗透压暂时低于细胞间隙组织液的渗透压，这又使血管内水分向细胞内转移，血容量下降导致低血压发生[5]。基于上述2个原因，透析中的低血压常发生在血透3 h后，越近结束发生率就越高。本组有46例次在血液透析后期因血浆渗透压降低而导致低血压。

3.3 透析液钠浓度过低或温度过高

如透析液中钠离子浓度低于血浆钠离子浓度时，血浆晶体渗透压低于组织液渗透压，因此，液体由血管进入组织，使血容量减少，血压下降[6]。

另外，透析液温度过高(超过38 ℃)可使中心血温升高，导致皮肤、肌肉等血管反射性扩张，有效循环血量减少，致静脉内淤血，容量血管大量开放，外周血管阻力下降[7]，从而发生低血压。

3.4 透析前或透析中服药

降压药或镇静药是引起低血压的常见原因。糖尿病及老年透析患者常伴有高血压，患者在血液透析前或血液透析中服用降压药物，可使血压降低[8]。本组因此发生低血压48例次。

3.5 透析时进食

透析过程中患者时有饥饿感，部分患者不遵医嘱进食较多[9]，而透析时进食过多过快，可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，使胃肠道血管扩张，血液分流于消化系统，有效循环血量减少，导致低血压。特别是在透析2 h 后进餐，低血压的发生概率将大大提高[10]。本组因此原因发生低血压68例次。

3.6 自主神经功能紊乱

由于自主神经功能紊乱，导致外周血管收缩力下降而使血压下降。尤其是60岁以上的老年患者，当血透中由于液体排出而出现血压下降时，机体不能代偿地增加心排出量和末梢血管阻力，低血压发生率明显高于中青年患者。本组3例老年肾小球肾炎患者、8例糖尿病患者因自主神经功能紊乱而导致低血压76例次。

3.7 疾病因素

透析中低氧血症、心功能不全、心律失常等也可引起低血压。

4 低血压的预防

4.1 随时正确调整患者的干体质量

严格控制血透患者的每日进水量，医护人员应根据患者的营养情况随时调整干体质量，严格控制透析间期体质量的增长，体质量增加控制在1 kg/d以内，应小于干体质量的3%～5%，严格控制超滤量和超滤率[11]，防止脱水过多过快，超滤速度应做到先快后慢，以利于血浆再度充盈。

4.2 做好饮食宣教

在控制水钠和高钾的情况下，鼓励患者进食优质高蛋白、高维生素饮食(如牛奶、蛋、鱼、瘦肉等)，必要时拟1份个体化的食谱，补充机体营养，以满足机体的生理需要。同时应注意控制水盐摄入量，使2次透析间体质量增加不超过自身体质量的5%。

4.3 维持血浆渗透压

对严重低蛋白血症者，在血透中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液，增加营养，以维持血浆渗透压。有严重贫血者使用促红细胞生成素或输血。

4.4 合理使用降压药，指导患者掌握进餐时间

在血液透析中容易发生低血压的患者，透析前减量或停服降压药，如患者有严重的高血压，可以服用小剂量、作用温和的降压药，并严密监测血压，每15～30 min测量血压1次，有低血压倾向时及时处理。嘱咐患者在透析开始前1～2 h进餐，并限制摄入量，以避免进食引起内脏血流增加、体循环血流量减少而致低血压[8]。

4.5 积极治疗原发病，改善心功能

积极治疗心血管疾病，改善心脏舒张功能，降低甲状旁腺激素[12]。对伴有低氧血症者，透析时予氧气吸入。

4.6 低温高钠透析

使透析液温度保持在35～36 ℃, 低温透析通过刺激血管收缩，可改善心血管耐受性，保持中心血容量和心搏出量，增加外周阻力[13]，从而减少透析性低血压的发生，且可增加儿茶酚胺的分泌，升高血压。透析液钠浓度是影响血浆再充盈的重要因素，如透析液中钠离子浓度低于血浆钠离子浓度时，血浆晶体渗透压低于组织液渗透压，因此液体由血管进入组织，使血容量减少，血压下降。故应采用含钠量较高的透析液，但高钠易致口渴，应注意对患者进水量的控制。

5 低血压的治疗及护理

5.1 健康教育及心理护理

行血液透析的患者大多心理负担较重，有的甚至失望、悲观，护理人员应给予充分的人文关怀，主动与患者沟通，了解患者的心理动态，向患者介绍疾病的发生及治疗效果，鼓励患者树立战胜疾病的信心，并耐心细致地进行血液透析相关知识的宣教，告知血液透析过程中的注意事项，如限制水分摄入、控制盐及糖摄入的重要性，每天体质量增加不能超过1 kg[14]、有低血压倾向的患者避免透析中大量进餐[15]等，让患者对自已的疾病及透析时的注意事项有所认识和了解，使患者消除顾虑，保持乐观开朗的情绪，积极配合治疗和护理，从而达到预定的透析目的。

5.2 病情观察

血透开始时每30～60 min测血压、心率1次，3 h后每15～30 min测1次，对高龄、体质量增加超过干体质量5%的患者及平时易发生低血压者，每5～15 min测1次，必要时行心电血压监护，以便及时发现，迅速处理。在血透过程中密切注意观察低血压先兆症状，经常询问患者有无不适，如发现患者有头昏、眼花、打哈欠、恶心、呕吐、背部酸胀及全身发热感时，应警惕有低血压发生，及时汇报医生给予相应的急救处理。嘱患者每次透析结束后应卧床20～30 min后再起床，避免过快坐起或站立，以防发生直立性低血压，诱发脑、心缺血[16]。

5.3 发生低血压时的护理措施

在血液透析过程中，患者出现低血压时应立即处理，迅速降低血液量至50～100 mL/min, 以减少体外循环血量，暂停超滤，取平卧位，立即静推50%葡萄糖60～100 mL, 快速输入生理盐水200 mL或5%碳氢钠125 mL, 给予氧气吸入。如果血压仍不升可重复上述措施，必要时使用升压药，伴有呕吐窒息者，立即清理呼吸道，给予高流量氧气吸入(6～8 L/min)。对伴有低蛋白血症或严重贫血者给予输血或血浆、白蛋白等胶体溶液。对心源性低血压者使用强心剂和升压药。本组中258例次低血压经上述处理，患者血压回升，神志清晰，呼吸平稳，仅感乏力，无其他不适，继续透析。18例次血压仍不回升，结束血液透析，给予对症处理后血压逐渐恢复正常。

[1] 文艳秋. 实用血液净化护理培训教程[M].北京: 人民卫生出版社, 2010: 25.

[2] 林惠风. 实用血液透析护理[M]. 上海: 上海科学技术出版, 2005: 25.

[3] 徐静, 左力. 透析中低血压对患者预后的影响[J]. 中国血液净化杂志, 2012, 11(3): 189.

[4] 艾春莲. 老年患者血液透析中低血压的原因分析及护理[J].当代护士, 2010, 18(10): 98.

[5] 李春兰, 程霞, 周怡.维持性血液透析低血压的护理进展[J].中华现代护理杂志, 2011, 17(14): 1731.

[6] 李月英, 张锡梅.血液透析致低血压的常见原因和护理对策[J].护理实践与研究, 2007, 4(3): 67.

[7] 谢遵华, 唐春苑, 冯婉娜, 等.输注50%葡萄糖预防糖尿病肾病患者透析相关性低血压的效果观察[J].护理学报, 2007, 14(2): 11.

[8] 夏梨萍, 潘艳萍.血液透析中低血压的原因分析及护理[J].实用临床医学, 2010, 11(8): 100.

[9] 王苏珠, 陶燕娜, 叶雪君.血液透析中低血压的原因分析及护理[J].护理与康复, 2012, 11(6): 537.

[10] 龚德华, 季大玺.老年患者血液透析相关低血压的预防和处理[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2010, 19(1): 53.

[11] 任永梅. 血液透析过程中的护理及并发症处理[J].基层医学论坛, 2012, 16(24): 3190.

[12] 钟莉萍.血液透析中低血压的原因及护理对策[J].基层医学论坛, 2010, 14(7): 599.

[13] 黄莉, 麦苗金, 王洪嫦. 68例血液透析相关性低血压的原因分析及护理体会[J].广东医学院学报, 2012, 30(2): 236.

[14] 赵先锋. 血液透析中症状性低血压的预防策略概述[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2007, 8(6): 371.

[15] 靳红霞. 血液透析中低血压的观察及护理体会[J]. 临床合理用药, 2011, 4(6): 109.

[16] 张丽丽. 血液透析患者的饮食护理[J]. 基层医学论坛, 2011, 15(8): 763.