小肠移植围术期的护理诊断

2014-04-05张晓宁周红梅

实用医药杂志 2014年11期

张晓宁，薛钰，周红梅

小肠是人体内最大的淋巴库和细菌库，其移植免疫反应较其他脏器移植更为剧烈和复杂，因此小肠移植在大器官移植中是难度最大、发展最缓慢的器官移植之一［1］。早在1959年，Lillehei施行了首例犬自体全小肠移植，开创了小肠移植的先河［2］。1964年Detterling首次将同种异体小肠移植应用于临床，但因免疫排斥等问题而失败［3］。随着免疫抑制剂环孢素的临床应用，终于有了成功的小肠移植的临床病例：1988 年德国 Deltz 等进行了首例人体单独小肠移植［4，5］；1988年加拿大Grant等首次实施肝小肠联合移植［6］；1989年美国Starzl等首次完成人体腹腔多器官簇移植［7］；我国首例同种异体全小肠原位移植也于1994年由南京军区南京总医院成功施行［8］。据国际小肠移植登记中心1995年—2007年统计结果，开展小肠移植的中心已由9个国家的24个移植中心增至21个国家的70个移植中心，移植例数也从124例增加到1609例［9］。随着小肠移植已越来越多应用于不可逆性小肠衰竭和短肠综合征的治疗［10，11］，护理工作也面临着新问题。纵观小肠移植术护理的实施情况，没有较为完整、系统的护理计划。为此，笔者在文献研究的基础上，针对小肠移植患者经常出现的问题，运用整体护理的理念，总结围术期护理诊断与相应措施，以便临床护士能够在较短的时间内迅速明确患者的护理诊断，选择相应的护理措施，从而提高护理质量。

1 术前护理

由于接受小肠移植的患者以各种病因造成的短肠综合征为主，因此根据患者的特点提供术前营养支持尤为重要，同时由于小肠移植术后并发症严重，患者心理负担重。

1．1 知识缺乏与对小肠移植手术不了解有关，可采取护理措施：①评估患者及其家属知识缺乏的范围，接受知识的能力，从而制定教育计划；②介绍手术程序及参与手术人员情况，根据其理解能力提供阅读材料；③鼓励患者及其家属提出疑问，并给予解释说明。

1．2 焦虑与对手术及治疗效果、手术间环境、自我形象改变、术中疼痛的担心有关，可采取护理措施：①评估患者及其家属的焦虑程度；②鼓励患者说出恐惧焦虑的心理感受；③采用交谈、音乐等放松疗法。

1．3 营养失调低于机体需求量与术前长时间禁食、疾病因素影响、不适应医院饮食有关，可采取护理措施：①以肠外营养为主，肠内营养为辅，补充足够的热量和各种营养素，全面纠正营养不良状况［12］；②保护和改善肝功能；③纠正贫血和低蛋白血症，改善凝血功能；④监测出入量，纠正水电解失衡，控制腹水；⑤遵医嘱检测患者体质指数、肱三头肌皮皱厚度、上臂臂围等临床营养指标［13］。

1．4 有感染的危险与免疫抑制治疗、皮肤破损、使用静脉留置输液器以及多种侵入性操作有关［14］，可采取护理措施：①解释免疫抑制药物治疗的重要性，说明移植排斥反应或感染症状的症状体征；②指导探访人员探访前后正确洗手；③通过皮肤状况、中性粒细胞计数、静脉留置输液器、侵入性操作、免疫抑制药物的不良反应等；④评估患者发生院内感染的概率；⑤术前受体选择性肠道去污。

1．5 躯体活动障碍可采取护理措施：①耐心讲解活动的重要性；②指导患者进行主动活动范围练习，增强肌肉力量。

1．6 睡眠紊乱与不适应医院环境、焦虑有关，可采取护理措施：①评估睡眠情况；②保持病房安静，温湿度适宜；③保持病房空气流通；④必要时遵医嘱给予镇静药。

2 术中护理

手术可能导致多种并发症如感染和急性超排斥反应，故此期工作重点是严密观察病情，严格执行无菌技术，正确给药，妥善保存移植物。

2．1 焦虑与对手术室环境陌生、身体暴露有关，可采取护理措施：①术前访视向患者解释手术程序；②患者接入手术间前调试好仪器设备，减少噪音；③减少患者身体的暴露；④称呼患者名字，护士语言清晰、易懂；⑤在麻醉诱导前守护在患者近处；⑥通过触摸或眼神等鼓励患者。

2．2 有围术期体位性损伤的危险与体位不当有关，可采取护理措施：①电热毯上铺垫凝胶垫；②骶尾部、腘窝部等垫软垫；③确保关节处于功能位；④用约束带妥善固定患者。

2．3 有皮肤完整性受损的危险可采取护理措施：①给药部位铺垫毛巾吸附药液，待给药完毕撤除毛巾；②正确粘贴一次性电极板，患者身体未接触金属。

2．4 有体温失调的危险可采取护理措施：①减少患者身体的暴露；②调节手术间温度在25℃左右，湿度保持在50%；③手术床上铺电热毯；④必要时使用局部供暖设备；⑤使用温生理盐水腹腔冲洗复温。

2．5 有体液失衡的危险可采取护理措施：①术前备血；②术中估算失血量，及时报告麻醉医师并详细记录。

2．6 有感染的危险可采取护理措施：①加强护理配合以缩短术中供体小肠缺血时间；②严格无菌操作。

3 术后护理

排斥、感染、肠功能恢复情况如何是影响小肠移植发展的主要因素［15，16］，因此术后重点给予患者抗感染、抗免疫排斥及胃肠外营养支持等治疗与护理措施［17］。只有及早预防及治疗，患者才能获得长期生存。

3．1 气体交换受损可采取护理措施：①测量生命体征1次／1～2 h；②评估患者的呼吸形态、频率；③抬高床头 30°，协助患者翻身、咳嗽，深呼吸时保护手术切口，对未清醒者翻身1次／2 h；④协助患者进行呼吸治疗，监测动脉血气，清除气管插管内分泌物；⑤使患者舒适。

3．2 有感染的危险可采取护理措施：①术后2个月内严格隔离患者，执行保护性隔离措施；②加强病室的消毒隔离，保证空气及物品的洁净程度；患者每日进行药浴；医务人员进入病室必须穿无菌衣裤及鞋套，治疗前后洗手［18］；③做好基础护理，定时对手术切口、呼吸道、尿道、消化道以及各类管道进行冲洗、消毒，做好肠造口周围皮肤的护理；④肠外营养液的配制及输注过程严格无菌操作，腔静脉置管处每天更换敷料并消毒周围皮肤［19］，及早给予肠内营养及对肠黏膜有特殊营养作用的营养物质；⑤定期遵医嘱给予肠道抗感染药物；⑥尽早拔除尿管，预防泌尿系统上行感染；⑦尽早拔除腹腔引流管，保持腹腔密闭性。

3．3 营养失调低于机体需求量，可采取护理措施：①术后的营养支持应按全肠外营养、肠外营养、肠内营养、全肠内营养的过程给予；②术后48 h，鼓励患者多下床活动，促进肠蠕动恢复；③术后3 d开始肠内营养，术后11 d进行要素饮食；④遵医嘱给予谷氨酰胺、生长抑素及复查D－木糖吸收试验［20］。

3．4 有皮肤完整性受损的危险可采取护理措施：①评估造口周围皮肤状况；②评估手术切口愈合状况；③使用生理盐水清洁切口；④必要时检查白细胞和切口细菌培养；⑤助患者早期下床活动。

3．5 并发症排斥反应及移植物抗宿主反应，可采取护理措施：①评估患者有无排斥反应的症状体征，如有无发热、恶心、呕吐、腹胀，肠造口黏膜颜色及引流物性状，有无充血水肿，及移植肠蠕动情况；②严格遵医嘱给药。出血，可采取护理措施：①怀疑出血时，评估鼻抽吸液；②必要时实验室检查（如凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、血红蛋白、红细胞压积、大便潜血试验）；③保证备血充分。

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