微创治疗肢体血管畸形的观察与护理

倪燕，成咏，卞薇薇，葛伶俐，黄斯旖

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海200011)

血管畸形是一种良性的先天性血管病变，人群发病率约为1.5%[1]。该病好发于肢体，多表现为肢体软组织肿块，病变累及关节和神经等重要组织时可导致肢体运动障碍。传统的治疗多依靠外科手术切除，但血管畸形手术特别是弥漫性血管畸形，不仅手术难度大，而且病变常常累及重要肌肉、神经和血管等组织，无法彻底根治。随着微创技术的发展和革新，部分学者尝试采用介入栓塞和腔内激光等微创方法治疗肢体血管畸形，但临床疗效褒贬不一，护理措施上也没有现成的共识[2-3]。现将我科采用微创治疗肢体血管畸形的临床疗效和护理报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象2010年1月—2011年12月在我科接受微创治疗的肢体血管畸形患者421例，男154例，女267例，年龄1～41岁，平均年龄10.4岁。患者多表现为肢体软组织肿块，质软，边界不清，活动度差，高流速血管畸形同时合并有局部皮温增高，震颤和肢体增长增粗等症状。全部病例均经超声和MRI确诊为血管畸形，其中低流速血管畸形294例，高流速血管畸形127例;孤立性病变256例，弥漫性病变165例;累及皮下组织97例;累及肌肉组织285例;累及骨和关节39例。病灶直径最大40cm，最小3cm。

1.2 仪器设备Innova3100IQ血管造影系统(GeneralElectricCompany)。ACUSONCV-70彩色多普勒超声诊断仪(SiemensCompany)，探头频率7.5～10Hz。810nm半导体激光治疗仪(DIOMEDCompany)。

1.3 栓塞材料Nester弹簧圈(COOKCompany)、无水乙醇(上海振兴化工一厂)10mL和聚桂醇(陕西天宇制药有限公司)100mg/支。

1.4 治疗方法

1.4.1 腔内激光治疗[4]采用810nm半导体激光(DIOMEDCompany)，激光输出功率选择12W。18G套管针直接穿刺血管畸形病灶，设定激光脉冲间隔时间1s，持续时间1s，一边发射激光一边后撤激光光纤，光纤后撤速度为每个脉冲后撤0.5～1.0cm，治疗同时可轻压病灶处，使激光能量充分作用于畸形病灶。对于深部的或临近重要血管和神经的病灶，可采用超声引导精确定位穿刺。治疗过程中可用生理盐水冲洗降温，防止皮肤烧灼伤。

1.4.2 弹簧圈栓塞治疗[5]局部麻醉下采用Seldinger法穿刺股总动脉并置管至畸形病灶内部。根据病灶和瘘支大小选择合适尺寸的弹簧圈，弹簧圈塑形后的直径应略大于病灶和瘘支大小。选择由病灶内向瘘支的顺序依次释放弹簧圈以填塞病灶。栓塞过程中可多次造影明确栓塞效果和弹簧圈位置。

1.4.3 无水乙醇栓塞治疗[6]无水乙醇是一种广泛使用的硬化剂，可直接作用于血管内皮细胞造成畸形病灶坏死闭塞。全身麻醉下穿刺股总动脉并置管至畸形病灶内，浅表病灶可采用22G静脉输液针多点穿刺病灶后注射无水乙醇。安全剂量控制在1mL/kg以下，根据病灶大小和血流速度快慢，每个治疗部位注射无水乙醇1～10mL。

1.4.4 聚桂醇栓塞治疗[7]聚桂醇作为一种泡沫硬化剂，其治疗原理与无水乙醇类似，可直接作用于血管内皮细胞造成畸形病灶纤维化闭塞。在超声引导下，取18G套管穿刺针多点穿刺畸形病灶，确认套管位于病灶内部后注射聚桂醇泡沫硬化剂。采用Tessari法制作泡沫硬化剂，制作时液体聚桂醇和空气的推荐比例为1∶4(1份液体加4份空气)，每次穿刺的推荐泡沫用量为2～8mL，总量一般＜40mL。

1.4.5 治疗方法的选择中、小范围的低流速血管畸形首选腔内激光治疗。血流丰富的大范围的低流速血管畸形首选无水乙醇栓塞，可同时联合腔内激光治疗。特殊部位，如手部和足底等的浅表、低流速血管畸形可选择聚桂醇泡沫硬化剂栓塞。高流速血管畸形首选弹簧圈联合无水乙醇栓塞治疗。

1.5 观察指标治疗后3个月、6个月和12个月复查超声或MRI。预后结果判定标准:Ⅰ级(无效):病灶无缩小，保持不变或继续增大;Ⅱ级(好转或有效):病灶直径明显缩小，但不超过2/3;Ⅲ级(基本治愈或显效):病灶直径缩小80%以上;Ⅳ级(治愈):病灶完全消失，无功能障碍，随访无复发[8]。同时观察并发症和不良反应发生率。

1.6 统计学方法采用SPSS 11.5软件进行数据分析，经t检验。

2 结果

2.1 疗效观察421例患者中，单纯腔内激光治疗165例，无水乙醇栓塞联合腔内激光治疗71例，聚桂醇泡沫硬化剂栓塞治疗58例，弹簧圈联合无水乙醇栓塞治疗127例。所有技术成功率100%。随访时间12～24个月，平均随访时间15.4个月，随访率81.0%。病灶大小随术后时间的增加呈进行性缩小。病灶直径术前为(18.39±6.76)cm，3、6和12个月时病灶直径分别为(8.65±2.98)cm，(8.42±3.01)cm和(8.21±2.78)cm，与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。治愈率16.6%;显效率45.2%;有效率20.2%;无效率2.4%，总体有效率为73.4%。

2.2 并发症和不良反应病灶内注入无水乙醇后，7例患者出现心率加快伴氧饱和度下降，停止注药并加强吸氧后，氧饱和度均恢复正常。6例患者出现穿刺肢体动脉远端动脉搏动减弱，适当松解绷带后恢复正常。2例患儿经低流量吸氧后半小时内呼吸频率恢复正常。21例患者出现病灶表皮烧灼伤或坏死，经局部清创换药后创面愈合。术后病灶治疗部位严重肿胀、疼痛56例，低热35例(体温＜38.5℃)，经止痛和退热等对症治疗后症状消失。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1 心理护理手术前应做好患儿及其家属的沟通解释工作，以减轻他们的紧张焦虑情绪。由于患者大多为儿童，又是独生子女，父母和长辈倍加宠爱，从小比较娇气，自理能力和抗压力能力较差。在术前宣教阶段，护士应细致耐心，详细了解患儿的身心反应，排除干扰因素，制定适合患儿的护理。护士应结合患儿特点，耐心、细致地与家长和患儿进行良好的沟通，解释术前术后的注意事项，手术的必要性，以取得家长和患儿的信任，使其能积极地配合治疗。

3.1.2 术前准备由于血管畸形患者部分合并纤维蛋白原和低血小板降低，因此主管责任护士要对患者的出凝血时间和血小板计数进行仔细核对。对拟行弹簧圈栓塞治疗患者，术前常规做碘过敏实验，穿刺点区域腹股沟区或肘部备皮。备好术中所需无水乙醇、聚桂醇和各种尺寸的弹簧圈。

3.2术后护理

3.2.1 一般护理所有需要经动脉穿刺插管的患者回病房后，动脉穿刺点沙袋压迫6 h，穿刺侧肢体制动12 h，严密观察穿刺部位是否有渗血和血肿形成。若出现肢体远端缺血症状和体征，如远端动脉搏动减弱甚至消失，肢体苍白、麻木和发凉等，必须及时通知医师。因造影剂对肾功能有一定影响，术后记录好尿量及颜色的变化，患者一定注意多饮水，利于造影剂更好地排泄，以免肾功能受损。

3.2.2 观察生命体征手术多采用全身麻醉，应去枕平卧，头偏向一侧，密切观察患者尤其是年幼患者的生命体征，特别是患儿的神志和呼吸，如呼吸浅表和急速，可采取低流量吸氧以避免因过度通气导致的呼吸性碱中毒和氧中毒。若患儿长时间哭闹憋气，护士应及时给患儿进行疼痛的评分，如果评分≥5，应通知医师处理，必要时遵医嘱使用镇静剂。如发现患儿呕吐，应及时地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3.2.3 健康教育指导患者如何在床上活动肢体，避免过度运动导致穿刺点及治疗部位出血。制动12 h后可以适当抬高患肢，有利于静脉回流。指导患者对伤口的自护能力，建议出院后使用弹力袜。

3.3并发症观察和护理

3.3.1 肺动脉压升高肺动脉压升高的原因是乙醇随血液循环到达肺动脉毛细血管床后，直接作用于肺动脉平滑肌细胞并导致短暂的前毛细血管痉挛，继而导致肺动脉压力升高，右心后负荷增加，右心输出量下降甚至引起严重的心肺衰竭。7例患者出现无水乙醇注射后氧饱和度下降，及时停止注药并加强吸氧后氧饱和度均恢复正常。但术后均需密切观察患者呼吸、心率、血压、氧饱和度和肺部体征等情况的变化。术后可予雾化吸入，防止肺部感染。

3.3.2 皮肤和组织坏死21例患者出现病灶表皮烧灼伤或坏死，无严重深部组织坏死发生。主要与畸形病灶表浅接近皮肤，激光或无水乙醇未完全作用于病灶内的血流组织和无水乙醇单次注射剂量过大等因素有关。术后应保持局部清洁干燥，早期可用油纱纱布包扎，3 d后可采用干燥暴露疗法，小的水泡待其自行吸收消退，较大水泡可刺破放出积液，泡皮原位帖覆在创面待其自愈即可。全部患者经局部清创换药后创面均愈合良好。

3.3.3 肿胀和骨筋膜室综合征激光、泡沫硬化剂或无水乙醇治疗后能够引起病灶组织血栓形成，炎症反应和坏死，上述因素均可导致患肢肿胀。经抬高患肢，利尿和褪肿等对症治疗后1～2周，急性肿胀大部分能消退。但部分大范围弥漫性血管畸形患者术后肿胀常常较为严重，尤其是在术后常规患肢加压包扎的情况下，存在较高的骨筋膜室综合征风险。因此，必须加强术后患肢肿胀程度的观察和外敷料松紧程度的评估。

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