简论全民医保背景下基本医疗保险制度建设

林 森, 那秀娟

(1. 东北财经大学 公共管理学院, 辽宁 大连 116023;2. 大连市医疗保险管理中心, 辽宁 大连 116003)

简论全民医保背景下基本医疗保险制度建设

林 森1, 那秀娟2

(1. 东北财经大学 公共管理学院, 辽宁 大连 116023;2. 大连市医疗保险管理中心, 辽宁 大连 116003)

分析了我国基本医疗保险制度存在的问题,认为基本医疗保险已基本实现制度体系的全覆盖,但在城镇化、人口老龄化、全民医保的背景下,基本医疗保险制度内容仍不健全,制度割裂现象依旧存在,基金运行的风险点日益增多。 建议通过整合制度、理顺体制,合理付费、增强保障,社商合作、提升管理的途径加强基本医疗保险制度建设。

全民医保; 基本医疗保险; 制度建设

一、 问题的提出

党的十八大报告高屋建瓴地对我国人力资源和社会保障工作做出部署,提出了 “全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针。对于基本医疗保险制度而言,现阶段已基本实现参保人群的全覆盖,下一步则应该将工作重点从扩大参保范围转向提升保障质量。那么,现阶段我国基本医疗保险制度在哪些方面需要完善,怎样保证医疗保险制度的可持续发展,是值得深入思考和研究的问题。

二、 现行基本医疗保险制度存在的问题

十八大报告中提出,要在改善民生和创新管理过程中着重加强社会保障建设,相关论述可以概括为“公平、整合、深入、全面发展。”[1]应该看到,我国的基本医疗保险制度从无到有,参保人数从小到大,保障待遇水平从低到高,在一定程度上保障了人民的生活,起到了社会收入调节器的作用。但现阶段仍存在以下问题需要关注。

1.城镇化进程中基本医疗保险制度体系碎片化

改革开放以来,我国城镇化率迅速提高。2013年,中国完全城镇化率为42.2%[2]。根据中国社科院发布的《2013中国中小城市绿皮书》预测,2020年我国城镇化率将达到60.34%,届时全国将有8.37亿人生活在城镇中。同期,我国也先后建立了职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度。覆盖城乡居民的医疗保险体系的制度目标已基本实现。但由于城乡经济社会发展不平衡,医疗保险的结构体系呈“碎片化”。现行医保制度在参保对象、资金筹集、待遇水平、统筹层次、经办管理等方面差异很大,致使农业人口市民化进程严重滞后。由于三项制度缺乏合理衔接,农业户籍的参保人员在身份变化后难以接续保险关系,大大打击了参保者的积极性。在制度分设、管办分离的状态下,一部分人投机重复参保,领取双重医疗保险待遇,严重侵占了财政补贴资源;还有一部分失地失海人员、进城务工人员却没有基本医疗保障,在制度“夹缝”中生存,这显然有损医疗保险制度的公平性。

2.基本医疗保险制度的内容体系有待完善

全民医保制度的建立使人民群众看病就医有了基本保障。但对于参保群众的重特大疾病风险缺乏制度应对,人民群众“因病致贫、因病返贫”现象多有发生。尽管2012年8月国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部门公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,但专家学者在筹资渠道、统筹层次、经办机构的选择,以及如何确定大病医保的补偿范围和支付标准等问题上多存异议[3]。全国已有21个省的84个地区进行试点,覆盖人数超过2亿人。但从各地大病医保的施行效果看,如何界定大病,如何测算报销比例,是否引入商业保险公司等方面差异很大,大病医保的保障效果没有达到预期。

3.老龄化加剧基金运行的“隐性风险”

《中国老龄事业发展报告(2013)》指出,2012年我国老年人口数量达到1.94亿,老龄化水平达到14.3%,预计2013年老年人口数量突破2亿大关,达到2.02亿,老龄化水平达到14.8%[4]。人口老龄化呈现出规模大、发展速度快、地区间发展不平衡、城乡倒置等特征。劳动力供给格局发生改变,底部和顶部老龄化叠加,推动人口红利的机会窗即将关闭,高龄老年人口、失能老年人口、空巢老年人口持续增长,基本医疗保险制度面临严峻挑战。参保人员结构的老化使得基金征缴面萎缩;老年群体因慢性病及住院医药费加大统筹基金支出。空巢老人和失能老人在患病时多投奔子女,随即产生大量的异地就医问题。虽然许多城市都在积极探索搭建异地就医结算数据交换平台,但由于各地的保障水平不同、诊疗目录涵盖范围不同、患者道德水准不同,加上网络衔接等方面的束缚,其工程较为复杂。

4.全民医保考量经办服务体系建设滞后

随着基本医疗保险参保扩面的不断增长,经办机构人均服务量急剧增加。参保对象结构发生重大变化,多元化的参保身份对经办方式提出个性化要求。基金规模扩大要求经办机构建立严格的内控机制、监管机制。保费稽核、个人账户管理、就医结算数据审核、基金监管等诸多环节向经办机构提出更高要求。相比之下,经办机构人员短缺,管理和服务水平滞后,呈现出“小马拉大车”的状态。

三、 完善基本医疗保险制度的几点思考

按照党的十八大提出的增强公平性、适应流动性、保证可持续性要求,基本医疗保险制度需要在以下方面加以完善。

1.整合制度、理顺体制

从基本公共服务均等化、可持续、资源优化配置的角度出发[5],将城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度,并设定与职工基本医疗保险制度衔接的有效途径。整合后的城乡居民基本医疗保险制度以政府为主导,由人力资源和社会保障部门负责经办管理,筹资方式为个人缴费与财政补助相结合。参保人可以根据经济状况选择不同缴费档次,缴费档次与保障水平挂钩。需要强调的是,整合后的制度宜采取强制参保形式,以规避道德风险,做实参保人数,也为后续个人信用等级评定打下基础。为应对人口老龄化,建议将职工基本医疗保险制度的最低缴费年设定为30年,以改善基金状况,彰显社会公平,增强基金抵御风险能力。

2.合理付费、增强保障

由于疾病风险的射幸性和国家财政能力的有限性,保险制度成为疾病风险管理的重要工具[6]。建议发挥医疗保险第三方付费的优势,建立以总额预付为主、单病种为辅的复合支付方式。敦促医疗机构控制成本、合理诊疗。近十年来,基本医疗保险的保障待遇有了稳步提升,诊疗目录、药品目录涵盖范围有所扩大,报销比例及封顶线有所提高。但由于福利待遇的“不可逆”性及刚性效应,建议在扩大保障范围、提高保障水平时持审慎态度,做好政策出台前的调研工作,加强对成本收益卫生经济的研究和新技术干预的研究。做好政策出台前的风险评估、精算分析,逐步完善预算、决算机制,稳步提高保障待遇。

3.社商合作、提升管理

新医改方案将医疗保险领域中的公私合作伙伴关系明确为推进我国医疗保障体系完善的一个重要举措。现阶段,我国商业保险公司发展还较为滞后,具有极强的逐利性,合作中要保证政府主导地位不动摇,通过建立合理的利益分配机制,在标准制定、运行监督、绩效评估等方面明确权责,引导商业保险公司参与基本医疗保险经办管理服务。同时,应引进商业保险公司的先进管理理念,发挥商业保险公司对城市疾病发病率、人口余命等数据的精算优势,建立基本医疗保险基金预警机制[7]。各级医疗保险经办机构要以国家即将出台的基本医疗保险核心业务数据规范为指导,加强对基本医疗保险业务档案、参保人员数据、就医信息的管理。借助社会保障卡发放的有力契机,将基本医疗保险参保人数做实。通过多方位的业务培训,提高经办系统工作人员素质,使经办管理向标准化、信息化、精细化方向发展。

[1] 贾丽萍. 从十八大报告看中国社会保障新的发展目标[N]. 中国经济时报, 2013-03-20(1).

[2] 中国城市低碳经济网. 社科院发布蓝皮书称中国真实城镇化率仅42.2%[EB/OL].[2012-08-05]. http:∥www.cusdn.org.cn/news_detail.php?id=265097.

[3] 宋伟,李沛,蔡江南. 我国大病医保的筹资经办与费用控制[J]. 中国卫生政策研究, 2013(1):34-35.

[4] 京晚报. 老龄蓝皮书:今年老龄人口将突破两亿大关[EB/OL].[2013-02-27]. http:∥news.xinhuanet.com/local/2013-02/27/c_124395173.htm.

[5] 何文炯. 中国社会保障发展与展望[J]. 社会保障研究, 2013(1):1-15.

[6] 何文炯. 从“广覆盖”到“全覆盖”[J]. 中国医疗保险, 2013(2):11-13.

[7] 林森. 公司合作:商业保险机构经办社会医疗保险有关业务的几点思考[J]. 渤海大学学报:哲学社会科学版, 2013(1):56-59.

【责任编辑王立欣】

BasicMedicalInsuranceSystemConstructionundertheBackgroundofUniversalHealthCare

LinSen1,NaXiujuan2

(1. School of Public Administration, Dongbei University of Finance and Economics, Dalian 116003, China; 2. Medical Insurance Management Center of Dalian, Dalian 116003, China)

The problems in China’s basic medical insurance system are analyzed. It is considered that basic medical insurance system has been basically achieved full coverage, but under the background of urbanization, population aging and universal coverage, the system is not perfect, the content system separation phenomenon still exists, the fund operation risk increases day by day. It is recommended that the basic medical insurance system should be strengthened in the following ways: integrating and rationalizing the system, paying reasonably and strengthening the guarantee, enhancing the social business cooperation to enhance the management.

universal health insurance; basic medical insurance; system instruction

2013-01-07

林 森(1981-),女,辽宁锦州人,东北财经大学博士研究生。

2095-5464(2014)03-0318-03

F 840

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