调脂药物的临床应用

2014-04-04天津市滨海新区塘沽中医医院300451刘丽萍

首都食品与医药 2014年24期

天津市滨海新区塘沽中医医院（300451）刘丽萍

血浆中所含有的脂类统称为血脂，包括甘油三脂（TG）、胆固醇（CH）、胆固醇脂（CE）、游离脂肪酸（FFA）和磷脂（PL）。其中前两者与临床密切相关，血脂异常通常指血浆中胆固醇（TC）和或甘油三酯水平升高，称高脂血症。同时包括低、高密度脂蛋白胆固醇血症在内的其他各种血脂异常。

血脂异常是冠心病、心梗和缺血性脑卒中等血管病的重要危险因素。根据2002年全国第四次营养调查的数据估计，目前全国血脂异常（包括高TC、高TG、低HDL-C）的人群约1.6亿，和高血压人群相当，仅中国35岁以上人群就有2500万同时患有高血压和高TC血症[1]。

血脂异常的患者在日常生活中应当预防心肌梗死、脑卒中、动脉粥样硬化性疾病等疾病，除了饮食控制外，服用降脂药物是目前血脂异常的最主要的手段，有效地控制血脂异常，就可以明显降低患者的病死率，延长患者的寿命，大量的药物降脂治疗试验也显示，在冠心病一级预防和二级预防中，药物降脂治疗可降低患者危险性心血管事件的发生率[2]。本文对多种降脂药物的临床应用及药物作用加以综述。

1 他汀类

他汀类药物是目前临床上应用最广泛的一类调脂药物，也是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的一类药物[3]。

2011年11月《柳叶刀》杂志发表了“心脏保护研究（Heart Protection Study）”的长期随访结果[4]，肯定了他汀类药物对心血管高危患者的安全性和有效性。在接受他汀类药物治疗的最初5年内，LDL-C水平下降1.0mmol/L，同时重大血管疾病发生率下降23%。在11年的随访期中，患者获益率较为稳定，主要血管事件和血管疾病死亡事件都无一进一步发展趋势。在所有非血管类疾病受试者参加的临床试验期和随访期内，没有证据显示有额外的新不良反应。

1.1 作用机制他汀类药物为羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制药。HMG-CoA还原酶是胆固醇生物合成的限速酶，此类药物通过抑制该酶，减少细胞内游离胆固醇，反馈性上调细胞表面LDL受体的表达，使细胞LDL受体数目增多，活性增强，加速循环中VLDL残粒（或IDL）和LDL的清除。此外，可抑制肝内VLDL的合成。这类药物降低TC和LDL-C作用较明显，同时降低TG和升高HDL-C。

1.2 临床应用近年来的研究表明，他汀类是当前防止高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物，不但可使LDL-C显著降低，还具有改善内皮功能、减轻副反应，改善胰岛素抵抗等作用[5]。根据患者血浆中LDL-C或TC的水平选择合适的他汀类药物，一般考虑先单用一种标准剂量的他汀类药物治疗3-6个月，然后复查血脂水平是否达标。如未达标，可增加降脂药物剂量，或更换品种，或联合使用其他类别的调制药物。目前临床上可选用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀血浆半衰期相对较短，为1-4h，因此应晚餐后服用，以抑制在夜间活性最高的HMG-CoA还原酶的作用。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀血浆半衰期长，可在每天的任何时候服用。

2 贝特类

贝特类又称苯氧酸类，20世纪60年上市的氯贝丁酯是第一个应用于临床的贝特类药物，能明显降低TG和VLDL-C，但不良反应较多。近几年来新开发的几个贝特类，包括苯扎贝特、非诺贝特和氯贝丁酯。环丙贝特、吉非贝齐，调脂作用增强。根据国际上对此类药物治疗后受益与风险的评价，认为除非患者有严重的高甘油三酯血症又禁用他汀类或不能耐受他汀类，否则贝特类不应该作为一线治疗药物。

2.1 作用机制贝特类药物调脂机制为：加强脂蛋白酶的作用，促进极低密度脂蛋白（VLDL）的代谢；抑制部分 VLDL及TG合成；抑制部分VLDL及TG合成；抑制部分胆固醇合成，增强LDL受体活性；减少肝脏对HDL 异化作用，从而使HDL-C升高。

2.2 临床应用贝特类药物用于以上VLDL升高为主的高TG血症，对III型高脂蛋白血症和混合型高蛋白血症疗效较好也可用于低HDL 和动脉粥样硬化疾病风险的患者（常见于II型糖尿病患者），同时也可与其他降血脂药联合应用于严重药物抵抗的血脂障碍患者。临床试验证据显示，在TG升高，HDL-C 降低的糖尿病患者，贝特类药物在改善脂质谱的同时可以降低患者的心血管事件[6]。

3 胆固醇吸收抑制剂

依折麦布是第一个上市的胆固醇吸收抑制剂，降低胆固醇的吸收，发挥调血脂作用。

3.1 作用机制依折麦布主要阻断胆固醇的外源性吸收途径。吸收后进入肝肠循环并被糖脂化，依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，从而抑制胆固醇由小肠向肝脏中转运，持久地抑制胆固醇的吸收，使肝脏胆固醇储存减少，从而降低血脂胆固醇的水平。

3.2 临床应用依折麦布常用量为10 ug/d，可降低LDL-C水平18%左右，与他汀类合用可使LDL-C水平进一步降低约25%，轻度降低TG并升高HDL-C 水平。可在1天内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。老年患者不需要调整剂量，与胆酸螯合剂合用应在服胆酸螯合剂之前2小时以上或服药4小时以上服用本药。

4 胆酸结合树脂

此类药物是不被胃肠道吸收的碱性阴离子交换树脂，与胆酸牢固结合阻滞胆酸的肝肠循环和反复利用，减少胆固醇的吸收。

4.1 作用机制胆酸结合树脂阻碍胆酸的重吸收，促进其排出。催化胆固醇转化为胆汁酸的7a- 还原酶水平上调，加速胆固醇向胆酸的转化，降低血浆和肝中胆固醇的含量。外源性胆固醇吸收减少和内源性胆固醇代谢进入胆酸增加导致肝细胞表面LDL受体增加或活性增强，从而使血浆中TC和LDL-C水平降低。

4.2 临床应用临床上胆酸结合树脂类药物主要用于高LDL血症患者，用药后可使TC降低20～30%，而对TG影响不明显，甚至升高其水平[7]。临床上主要与其他的调脂药联合应用，如与他汀类可起协同作用。考来烯胺与普罗布考合用，既有协同降脂作用，又可减少不良反应。

5 烟酸类

烟酸类为广谱调脂药，可作为单一或辅助治疗用药。

5.1 作用机制本类药物的主要作用机制为抑制脂肪组织中的甘油二酯酶的活性，使VLDL 释放减少。另外，也具有抑制HMGCOA还原酶作用，降低TC。

5.2 临床应用烟酸类即可降低胆固醇水平，又能降低TG水平，同时还可以升高HDL-C水平，适用于高TG血症、低HDL-C血症或以TG水平升高为主的混合型高脂血症的治疗。

6 多烯脂肪酸类

此类药物主要分为W-6(n-6)族和W-3(n-3)族多不饱和脂肪酸，后者降脂作用更明显，主要为二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，通过抑制肝合成VLDL起作用。适用于高TG性高脂血症。对心肌梗死患者的预后有明显的改善。一般无不良反应，摄入过量可出现出血时间延长，血小板减少，免疫反应降低。