单纯关节镜术后适形放疗对膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的临床疗效

陈志萍 李国庆 吴新生 彭世义 邬 蒙 叶新芊

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS) 是种罕见的病因尚不明确的滑膜细胞异常增殖性疾病，常发生于关节滑膜、腱鞘和滑囊[1]。根据滑膜累及的范围及部位，PVNS分为局限型(LPVNS)及弥漫型(DPVNS)[2-3]，膝关节最易累及，其次髋关节、踝关节及手指关节[3]，LPVNS单纯手术切除可获得满意疗效；DPVNS单纯手术治疗难以完整切除病变，其复发率达到8%～56%，术后予放射治疗可有效地降低其复发率[4-10]。我科自2011年以来收治膝关节DPVNS患者8例，辅以术后适形放射治疗后局部控制良好,膝关节功能恢复理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年2月至2013年6月我科收治的膝关节DPVNS术后患者8例，均为单侧膝关节病变。其中男性3例，女性5例; 年龄16～64岁，中位年龄38岁。所有患者首发症状均有关节肿痛，疼痛程度不一，活动后加重，并有过轻微外伤史。病程2～15年不等。所有患者均为首次手术，行关节镜下最大限度地滑膜切除术，8例患者均为弥漫型病变，完整切除0例，2例肉眼残留，6例镜下残留。

1.2 放射治疗

8例患者均给予放射治疗，放射治疗开始时间为术后4～6周。采用三维适形放疗技术，特制的泡沫垫固定患肢，CT模拟定位，参考手术记录及术前、术后MRI显示滑膜累及范围，勾画靶区CTV，外放0.5 cm为PTV,制定TPS计划。所有患者均设3野照射，尽可能保留出一定范围的皮肤避免受到照射。采用6MV-X射线照射，7例患者DT30.6 Gy，1例27 Gy。中位DT为30.6 Gy，单次剂量为1.8 Gy，5次/周。

1.3 疗效评估标准

按照HSS膝关节功能评分标准[11]分为优、良、可、差。优:无疼痛、肿胀，关节功能正常，无复发；良:关节无肿胀或轻微肿胀，关节活动稍受限，无复发；可:有复发但无明显关节功能障碍；差:有复发且关节功能明显受限。

2 结果

随访6～30个月，中位随访时间为20个月，8例患者放疗耐受情况良好，放疗后均出现Ⅰ度皮肤反应(RTOG/EORTC分级标准)。膝关节功能评分： 4例优，4例良，优良率为100%，局部控制率为100%。

3 讨论

PVNS发病率低，年发病率约1.8/百万人，是1种病因尚不明确的滑膜细胞异常增殖性良性疾病，好发年龄为20～50岁，无明显性别差异，病变多累及下肢大关节的滑膜下组织，最常见的病变部位为膝关节，其次为髋、踝和足[12]。本研究中所有患者均为膝关节PVNS。

1976年GRANOWITZ等[3]将PVNS病变分为两种类型:(1) LPVNS:绝大多数为单发结节，其周围滑膜正常或有色素沉着而呈黄色；(2)DPVNS:因绒毛和结节累及整个滑膜，病变呈黄色、棕色及红棕色。LPVNS以单纯病灶切除术治疗即可获理想结果，DPVNS首选手术方式为全滑膜切除术，不管采取关节腔开放性手术还是腔镜下手术，无法完整切除滑膜导致病变肉眼残留或镜下残留，PVNS复发率达到8%～56%[4-10]。SCHWARTZ 等[7]学者研究PVNS的复发时间，结论：中位4.9年，最早时间为手术后31天。有学者研究分析PVNS复发原因为手术无法完整切除滑膜病变，导致病变残留；而也有学者[13]分析PVNS复发体现了DPVNS作为肿瘤的生物学行为。

鉴于DPVNS手术后复发率较高，不少学者[14]推荐手术后予以辅助性放射治疗。BLANCO等[15]学者曾报道22例膝关节DPVNS患者接受全滑膜切除手术加术后放射治疗的临床疗效，术后2周开始放射治疗，照射DT26 Gy，随访时间26～76 个月(中位时间33个月)，结果显示86% (19例)患者未复发，24% (3例)患者复发，复发患者接受再次手术后未出现复发，总局部控制率为100%。结论认为放射治疗可以消除术中漏入关节液的绒毛结节细胞及手术后残留，从而提高手术疗效，降低PVNS复发率，亦认为放射治疗能大大地减少炎性渗出，有助于关节功能恢复。

LEE 等[16]研究报道7例DPVNS初治患者，采用开放性手术切除滑膜，手术中发现病变广泛，难以完全切除累及的滑膜，7例患者均经病理诊断为镜下残留，术后予以放射治疗，DT35 Gy/20次，中位随访时间24个月，结果：无1例复发，其中6例患者功能恢复良好，1例患者功能恢复可但仍有轻微肿痛，结论：初治DPVNS患者接受术后放射治疗能降低其复发风险。本组8例DPVNS患者，随访期间无复发患者，局部控制率为100%，与文献相似。

初治DPVNS患者接受术后放射治疗能降低其复发率，复发性DPVNS患者术后放射治疗同样可以获得预防复发的疗效。BRIEN[17]等研究报道11例DPVNS患者进行术后放射治疗，初治患者5例，复发患者6例，放射治疗DT30～40 Gy，随访2～13年，结果：在长期随访(中位时间9年)中初治患者及复发患者均无一例复发，由此得出结论，术后放射治疗不仅对初治患者而且对复发患者均有预防其复发的意义，建议DPVNS患者术后进行放射治疗。

术后放射治疗最佳照射剂量及照射范围尚无定论，现有的文献报道采用的放射治疗DT26～50 Gy，分次剂量为1.8～2.0 Gy。本组病例术后放射治疗DT27～30.6 Gy，中位DT为30.6 Gy，中位随访时间20个月,目前无1例复发，疾病控制率为100%，治疗中急性反应轻度，治疗后关节功能均恢复良好。由于本组病例数较少，且随访时间不够长,长期的疾病控制率需要进一步随访。良好的控制率是否与较高的剂量有关还须积累病例进一步研究。关于照射范围，曾敏等[18]报道12例DPVNS患者，接受术后放射治疗，采用外照射技术，其照射范围包括整个关节和手术切口上下缘2～3 cm，放射治疗DT24～34 Gy,结果无1例复发。本研究采用三维适形放疗技术，CTV靶区:参考手术记录及术前、术后MRI显示滑膜累及范围进行靶区勾画，PTV为CTV外放0.5 cm，既可以确保所有累及的滑膜受到照射，又可以尽量减少周边正常组织免受照射。在剂量学方面尽可能保证靶区内剂量的均匀性。

PVNS是种以局部侵袭为特点的良性疾病，DPVNS易复发，术后辅以放射治疗是1种安全和有效的预防DPVNS复发的治疗手段。本研究样本数少，需要加强与骨科合作，进一步深入地研究及探讨术后放射治疗的最佳化剂量和照射范围。

[1] O’Connell JX,Fanburg JC,Rosenberg AE.Giant cell tumor of tendon sheath and pigmented villonodular synovitis:Immunophenotype suggests a synovial cell origin〔J〕.Hum Pathol,1995,26(7):771-775.

[2] Myers BW,Masi AT.Pigmented villonodular synovitis and tenosynovitis:A clinical epidemiologic study of 166 cases and literature review〔J〕.Medicine (Baltimore),1980,59(3):223-238.

[3] Granowitz SP,D’Antonio J,Mankin HL.The pathogenesis and long-term end results of pigmented villonodular synovitis〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1976(114):335-351.

[4] Atmore WG,Dahlin DC,Ghormley RK.Pigmented villonodular synovitis-A clinical and pathologic study〔J〕.Minn Med,1956,39(4):196-202.

[5] Byers PD,Cotton RE,Deacon OW,et al.The diagnosis and treatment of pigmented villonodular synovitis〔J〕.J Bone Joint Surg Br,1968,50(2):290-305.

[6] Rao AS,Vigorita VJ.Pigmented villonodular synovitis (giantcell tumor of the tendon sheath and synovial membrane):A review of eighty-one cases〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1984,66(1):76-94.

[7] Schwartz HS,Unni KK,Pritchard DJ.Pigmented villonodular synovitis:A retrospective review of affected large joints〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1989(247):243-255.

[8] Ogilvie-Harris DJ,McLean J,Zarnett ME.Pigmented villo -nodular synovitis of the knee:The results of total arthro scopic synovectomy,partial arthroscopic synovectomy,and arthroscopic local excision〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1992,74(1):119-123.

[9] Flandry FC,Hughston JC,Jacobson KE,et al.Surgical trea-tment of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1994,(300):183-192.

[10] Zvijac JE,Lau AC,Hechtman KS,et al.Arthroscopic treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee〔J〕.Arthroscopy,1999,15(6):613-617.

[11] 刘志雄.骨科常用诊断分类和功能结果评定标准〔M〕.北京:北京科学技术出版社，2005:275.

[12] Tyler WK,Vidal AF,Williams RJ,et al.Pigmented villono-dular synovitis〔J〕.J Am Acad Orthop Surg,2006,14(6):376-385.

[13] Choong PF,Willen H,Nilbert M,et al.Pigmented villonodular synovitis.Monoclonality and metastasis-a case for neoplastic origin? 〔J〕.Act Orhop Scand,1995,66(1):64-68.

[14] Wu CC,Pritsch T,Bickels J,et al.Two incision synovectomy and radiation treatment for diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee with extra-articular component〔J〕.Knee，2007，14(2):99-106.

[15] Blanco CE,Leon HO,Guthrie TB.Combined partial arthroscopic synovectomy and radiation therapy for diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee〔J〕.Arthroscopy,2001,17(5):527-531.

[16] Lee M,Mahroof S,Pringle J,et al.Diffuse pigmented villonodular synovitis of the foot and ankle treated with surgery and radiotherapy〔J〕.Int Orthop,2005,29(6):403-405.

[17] Brien EW,Sacoman DM,Mirra JM.Pigmented villonodular synovitis of the foot and ankle〔J〕.Foot Ankle Int,2004,25(12):908-913.

[18] 曾 敏，巴尔夏·古丽，张瑾熔.手术加放射治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎12例〔J〕.新疆医学，2010，40(9):31-33.