卵巢Wolffian附件瘤的临床病理观察

张晓娟 杨其昌 朱 燕 沈 屹

Wolffian附件肿瘤是1种罕见妇科肿瘤，由Kariminejad等[1]于1973首次报道，当时被命名为“可能为午非管起源的女性附件肿瘤”(female adnexal tumor of probable Wolffian origin,FATWO)，2003年WHO将其命名为Wolffian附件肿瘤(wolffian adnexal tumor，WAT)，至今国内外不足百例报道。现将本院在临床病理诊断中发现的1例卵巢WAT予以报道，并复习相关文献，对其病理诊断、鉴别诊断及预后进行讨论。

1 资料与方法

1.1 资料

患者，女性，59岁，体检时发现盆腔占位，B超检查提示左侧卵巢囊实性肿块11 cm。于2012年5月28日入院行“左侧附件”切除术。术中冷冻报告：“左侧卵巢上皮性肿瘤，交界性，支持细胞瘤不排除”。进一步行右附件切除术。既往因子宫肌瘤已行全子宫切除术。

1.2 方法

手术标本经4%甲醛溶液固定,常规脱水,石蜡包埋切片,HE染色,光镜下观察。同时连续切片行免疫组化染色,采用EnVision法,一抗包括CK18、CK(P)、vimentin、CD99、calretenin、Inhibin-α、WTl 、EMA、ER、PR、CD34、CA125、CA199、SmA、Desmin，第一抗体及EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 大体及镜下观察结果

左侧卵巢囊性肿块11 cm×8 cm×6 cm，表面光滑，剖开囊内有淡黄色液体，内壁一侧呈实性，乳头状，大小为7 cm×5 cm，质中，灰白。镜检：肿瘤细胞大部分排列成特征性的中空小管或筛状结构，小管形状大小不一，密集排列，腺管弯曲，分支相互吻合成筛网状结构。管腔外围有清晰的基膜样物质，管腔被覆复层柱状或立方上皮，部分管腔内衬高柱状上皮，胞质透亮，形态似支持细胞。腔内可见胶样嗜伊红色物质。网状区含大小不等的囊腔，衬以立方和扁平上皮。部分区域呈实心片状，弥漫排列，主要由多边形或稍肥胖短梭形细胞组成，瘤细胞核呈卵圆形或圆形，染色质均匀，可有单个小核仁。肿瘤组织内含有中等量血管，局部间质伴玻璃样变性。管状区及实心区瘤细胞均无明显异型性，未见核分裂，无出血及坏死。

2.2 免疫组化结果

瘤细胞中CK18、CK(P)、vimentin、及WTl呈弥漫表达，calretenin、Inhibin-α、CD99及Melan-A呈灶性表达，EMA、ER、PR、CD34、CA125、CA199、SmA、Desmin不表达。

2.3 病理检查结果

左侧卵巢：Wolffian附件瘤。术后随访10个月未见复发及转移。

3 讨论

3.1 WAT诊断

WAT是罕见的妇科肿瘤，自1973年，Kariminejad和Scully首次报道了9例[1]，至今文献报道不足百例。关于WAT真正起源一直不能确定。因其发生部位及形态学与苗勒管起源的肿瘤相似，因此最初命名为FATWO。随着免疫组化发展及超微结构观察现证实WAT为午非管起源起源。2003年版WHO乳腺和女生殖系统分类将该肿瘤正式命名为Wolffian附件肿瘤(wolffian adnexal tumor,WAT)[2]。在女性，Wolffian管即中肾管(mesonephfic ducts)逐渐发生退化。此类肿瘤发生于Wolffian管残留之处，从卵巢门，沿输卵管系膜及子宫侧面至阴道及腹膜均可发生。

WAT好发于育龄或老年女性，13～83岁均有报道，中位年龄50岁。临床主要表现为腹胀或腹部包块就诊，个别患者有腹痛、阴道流血、排尿次数增多等临床表现。最常见部位为阔韧带和输卵管系膜[3-4]，发生于卵巢较少见[5]。肿瘤多数单侧发生，右侧较左侧常见。直径0.5～25 cm不等，平均6 cm。瘤体表面光滑，境界清，剖面实性或囊实性改变，囊内浆液性液体或胶冻样物。镜下肿瘤细胞排列成管状、囊状、筛状或弥漫实性片状，多种排列方式混合存在同一肿瘤中，并相互夹杂，其中管状及筛状结构被认为是特征性的改变[6]。小管形状大小不一，排列紧密，腺管弯曲，分支相互吻合成筛网状结构。管腔外围有清晰的基膜样物质，管腔被覆复层柱状或立方上皮，部分管腔内衬高柱状上皮，胞质透亮，形似支持细胞，导致本例术中冰冻曾考虑“支持细胞瘤”可能，腔内可见胶样嗜伊红色物质。部分病例可出现含纤维血管轴心的乳头结构。囊状结构中内衬单层扁平上皮可能误诊为间皮起源的肿瘤。实性细胞巢区域的上皮性瘤细胞被分割成分叶状，瘤细胞排列成弥散片状，其中夹杂不规则筛状间隙等结构，瘤细胞呈多边形或短梭形，胞质嗜酸或透明，核呈卵圆形或圆形，染色质均匀，可有单个小核仁或核仁不明显。无论管状区还是实性区，瘤细胞均无明显异型。

WAT免疫表型与上皮性肿瘤和性索间质肿瘤有所重叠，几乎所有病例弥漫表达pancytokeratin及vimentin，12%病例表达EMA，91%的 calretenin、68%的Inhibin-α阳性[7]，有报道WT-1及CD99阳性[3]，S-100表达较少见[4，8]。在WAT，CD10仅弱表达于胞质[9]最近有文献报道肿瘤细胞表达c-kit[10]。ER、PR一般阴性。E-cadherin 胞核表达缺失及ki-67低指数提示肿瘤低复发率[8]。本例弥漫表达CK18、CK(P),、vimentin、及WTl，灶性表达calretenin、Inhibin-α、CD99及Melan-A，Melan-A阳性表达文献中未见报道，需要积累更多资料进一步探讨。

3.2 WAT鉴别诊断

由于WAT病例有限，误诊率较高，美国军队病理研究所会诊资料统计，WAT诊断正确率仅17%[11]。需与其他卵巢肿瘤相鉴别。①支持细胞瘤：两者形态学相似，均可出现小管、条索或实性片状结构，细胞高柱状呈“葵花籽”样改变，在卵巢极易误诊。但WAT中的小管周围可见完整基膜，同时筛状及囊样结构在支持细胞瘤中少见，临床表现及免疫表型有助鉴别。WAT一般不会出现激素分泌症状，免疫表型上WAT瘤细胞可以表达calretenin及WT-1，而支持细胞瘤阴性表达。②网状细胞型支持-间质细胞瘤：WAT没有间质细胞，也不出现异源性成分，加之没有激素分泌症状，免疫表型较易鉴别。③粒层细胞瘤：WAT以实性结构为主时，与弥漫型粒细胞瘤鉴别。以囊性区为主时，与幼年型粒细胞瘤鉴别。仔细寻找咖啡豆样粒细胞核及典型Call-Exnel小体有助诊断粒细胞瘤。WAT中CK弥漫强阳性，SMA阴性，而粒层细胞瘤CK仅仅灶性阳性，SMA阳性。④高分化子宫内膜样癌：肿瘤细胞异型，核分裂多见，出现鳞化支持内膜样癌。肿瘤细胞EMA、ER、PR阳性更有别于WAT。Huang等[12]报道一例输卵管内膜样癌，同时出现小管及梭形细胞区，发生部位及组织学形态极易误诊为WAT，但是高度细胞异形，核分裂，上皮鳞化及瘤细胞EMA、ER、PR高表达，calretenin、vimentin、WTl及CD99不表达均排除WAT。⑤类癌：小管结构及细胞异形小导致与WAT混淆。但类癌缺乏囊状、筛状区域，类癌周围视野一般有畸胎瘤合并，以及瘤细胞EMA，S-100及CgA、SyN表达支持类癌诊断[13]。⑥间皮起源肿瘤：EMA阳性，Inhibin-α阴性可资鉴别。

3.3 WAT预后及治疗

多数学者认为WAT为1种良性肿瘤，然而近年不少报道证实约18%WAT术后2～8年可以复发及转移，因此即使异型小核分裂少见的WAT仍具有潜在恶性或低度恶性。复发部位以腹腔、盆腔多见[14]，远处多转移至肝、肺[15]，甚至转移至脾、阑尾[16]。Sivridis等[17]提出恶性WAT诊断标准：肿瘤直径>10 cm，细胞丰富，包膜多结节，有出血坏死，以及种植和转移。

WAT一般单侧附件切除，即使对于多次复发患者，肿瘤切除仍是最佳治疗手段[18]，放、化疗效果均不理想。Steed等[19]观察1例15岁女孩WAT，提出对c-kit 阳性患者施行分子靶向治疗可有一定疗效。

[1] Kariminejad MH，Scully RE.Female adnexal tumor of probable Wolffian origin：a distinctive pathologic entity〔J〕.Cancer，1973，31(3)：671-677.

[2] Tavassoli FA，Devilee P.World Health Oraganization classification of Tumour.Pathology &genetics.tumors of the breast and female genital organs〔M〕.Lyon：IARC Press，2003：37.

[3] 杨文涛，陆洪芬，张廷缪，等.Wolffian附件肿瘤的临床病理观察〔J〕.临床与实验病理学杂志，2006，22(6)：659-662.

[4] 巢云鹏，吴 波，詹 力，等.女性Wolffian附件瘤临床病理观察〔J〕.诊断病理学杂志，2009，16(5)：358-360.

[5] Deen S，Duncan TJ.Hammond RH.Malignant female adnexal tumor of probable wolffian origin〔J〕.Int J Gynecol pathol，2007，26(4)：383-386.

[6] 阿克曼.阿克曼外科病理学〔M〕.下卷.第9版.回允中主译.北京：北京大学出版社，2006，1704.

[7] Devouassoux-Shisheboran M，Silver SA，Tavassoli FA.Wolffian adnexal tumor，so-called female adnexal tumor of probable Wolffian origin(FATWO)：immunohistochemical evidence in support of a Wolffian origin〔J〕.Hum Pathol，1999，30(7)：856-863.

[8] Li CC，Qian ZR，Hirokawa M，et al.Expression of adhesion molecules and Ki-67 in female adnexal tumor of probable Wolffian origin(FATWO)：Report of teo cases and review of literature〔J〕.APIMS，2004，112(6)：390-398.

[9] Ordi J，Nogales FF，Palacin A，et al.Mesonephric adenocarcinoma of the uterine corpus： CD10 expression as evidence of mesonephric differentiation〔J〕.Am J Surg Pathol，2001，25(12)：1540-1545.

[10] Syriac S，Durie N，Kesterson J，et al.Female adnexal tumor of probable wolffian origin(FATWO) with recurrence 3 years postsurgery〔J〕.Int J Gynecol Pathol，2011，30(3) ：231-235.

[11] Fanghong Li，Szallasi A，Young RH.Wolffian tumor of the ovary with a prominent spindle cell component：report of a case with brief discussion of unusual problems in differential diagnosis，and literature review〔J〕.Int J Surg Pathol，2008，16(2)：222-225.

[12] Huang W，Zhao Y，Zhao J，et al.Endometrioid carcinoma of the fallopian tube resembling an adnexal tumor of probable wolffian origin： a case of report and review of the literature〔J〕.Pathol Res Pract，2010，206(3)：180-184.

[13] 关国平，陈云芳.卵巢甲状腺肿类癌5例临床病理分析〔J〕.实用癌症杂志，2012,27(1)：75-78.

[14] Deen S，Duncan TJ，Hammond RH.Malignant female adnexal tumors of probable Wolffian origin〔J〕.Int J Gynecol Pathol，2007，26(4)：383-386.

[15] Atallah D，Rouzier R，Voutsadakis I，et al.Malignant female adnexal tumor of probable wolffian origin relapsing after pregnancy〔J〕.Gynecol Oncol，2004，95(2)：402-404.

[16] Liu Y.Metastatic female adnexal tumor of possible wolffian origin(FATWO) of the appendix demonstrated by FDG PET/CT： the first reported case〔J〕.Clin Nucl Med，2011，36(2) ：136-137.

[17] Sivridis E，Giatromanolaki A，Koutlaki N，et al.Malignant female adnexal tumour of probable wolffian origin ： criteria of malignancy〔J〕.Histopatholog，2005，46(6)：716-718.

[18] Lesin J，Forko-Ilic J，Plavec A,et al.Management of Wolffian duct tumor recurrence without chemotherapy〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2009，280(5)：855-857.

[19] Steed H，Oza A，Chapman WB，et al.Female adnexal tumor of probable wolffian origin： a clinicopathological case report and a possible new treatment〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2004，14(3)：546-550.