小瞳孔行表麻下3.5mm切口手法碎核白内障手术探讨

秦勤 陈晖 李一壮

青光眼发作后用药及抗青光眼术后虹膜后粘连［1］、葡萄膜炎后致小瞳孔的白内障以及瞳孔难以散大的糖尿病患者白内障十分常见。该类患眼常发生虹膜后粘连、小瞳孔，甚至瞳孔膜闭。小瞳孔状态给手术带来了很大困难。2010～2012年我们对58例（58眼）此类患者行表麻下小切口手法碎核白内障摘除联合人工晶体植入术。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010～2012年就诊于我院行白内障手术的瞳孔难以散大的患者58例（58眼），均为散瞳后瞳孔直径在1.0～4.0mm的小瞳孔白内障，其中男32例（32眼），女26例（26眼）。年龄28～78岁，平均（62.12±7.37）岁。青光眼发作后9眼，抗青光眼术后＞3月24眼，葡萄膜炎炎症控制＞3月17眼，合并糖尿病8眼。按LocsⅡ分级法［2］，Ⅱ级以下核4眼，Ⅲ级核24眼，Ⅳ级核30眼。术前行常规检查，视力为光感（LP）～0.04者13眼，0.05～0.1者28眼，0.12～0.15者17眼，眼压均在正常范围，炎症在静止期。

1.2 手术方法 术前均经复方托吡卡胺眼液（日本）反复散瞳，术前15min开始点0.4%盐酸奥布卡因眼液（日本）进行表面麻醉，5min 1次，共4次，对侧眼点1次。眼内灌注液采用BSS（balanced salt solation）；眼部常规消毒，于角膜缘后1mm做反眉状自闭式巩膜隧道切口［3］，180度圆弧，外切口弦长根据拟植入的折叠式人工晶状体而选择3或3.5mm，1／2巩膜厚。内切口进入透明角膜1mm，宽4.5mm［4］。9点角膜缘作一侧切口。前囊膜的处理：（1）瞳孔缘粘连而无机化膜者，可将黏弹剂注入前房，以黏弹剂针头或人工晶体调位钩在瞳孔缘部将粘连的虹膜拉开。（2）瞳孔区有薄机化膜者，可先用1ml注射器针头刺开机化膜，以撕囊颞撕除机化膜解除粘连，再用黏弹剂扩开瞳孔。（3）若后粘连主要集中于瞳孔区，且机化膜较厚者，可采用虹膜放射状切开法，即于瞳孔缘部多点（2－4－6－8－10点）切开括约肌宽约0.5mm，再用黏弹剂扩开瞳孔。（4）对于已通过种种方法将瞳孔扩大到4.0mm即可行连续环形撕囊，根据从虹膜面下反折过来囊膜的边缘，以及小瞳孔边缘所产生的切纸刀样作用进行“引导撕囊”，来判定及控制囊口的直径大小在5～5.5mm左右。（5）亦可用虹膜拉钩拉开瞳孔形成“铜钱”状的足够大范围行环形撕囊。然后需小心行水分离、水分层，旋核至前房，避免造成前囊口的撕裂、悬韧带离断以及后囊膜破裂；之后行手法碎核娩核，吸除皮质，囊带内植入折叠式人工晶体1枚。

2 结果

2.1 视力 术后3月最佳矫正视力，56眼（96.6%）视力较术前提高，其中≥0.6者19眼（33%），0.3～0.5者30眼（52%），0.1～0.2者7眼（12%）。视力较术前无明显提高的2眼，1眼为视神经萎缩，C／D＝0.9；另1眼为黄斑病变。

2.2 瞳孔 术后瞳孔均呈圆形或椭圆形，直径1.5～3.5mm。38眼有瞳孔对光反应，均无严重瞳孔变形。

2.3 术中及术后近期并发症 术中无后囊膜破裂、悬韧带离断、前房出血；术后早期有轻、中度角膜水肿35眼，眼压≥30mmHg 7眼，前房纤维素性渗出28眼（轻度17眼，中度8眼，重度3眼）等并发症，经过对症治疗，均在3～7d恢复；术后远期未见继发性青光眼、视网膜脱离等并发症，无1例发生角膜内皮失代偿。

3 讨论

瞳孔大小是影响白内障手术顺利进行的重要因素。除切口之外，白内障的所有操作都是在瞳孔平面后进行的。所以瞳孔散大对手术安全性和准确性非常重要。葡萄膜炎瞳孔后粘连、长期缩瞳治疗所致的瞳孔括约肌挛缩、硬化［5］、滤过性手术等内眼手术及外伤后虹膜后粘连、糖尿病患者自主性瞳孔病变［6］等常使虹膜广泛后粘连，瞳孔闭锁或膜闭使瞳孔不能被药物散大。术中小瞳孔的处理成为手术成败的关键和难题。一般认为＜4mm的瞳孔为小瞳孔［7］，在瞳孔无法散大＞4.5mm时，即会对白内障手术的安全构成威胁。小瞳孔是白内障手术玻璃体脱出的高危因素，临床经常遇到各种原因导致的小瞳孔白内障，给白内障手术带来一定的困难。但随着眼科显微手术技术的不断提高，术中使用高质量的黏弹剂，使该手术的成功率有很大的提高［8－9］。下面就有关手术对策作一探讨。就前囊膜撕囊而言：（1）瞳孔缘粘连而无机化膜者：黏弹剂针头从侧切口进入前房，对虹膜粘连的部位缓慢推注黏弹剂，以黏弹剂的推力，辅助以黏弹剂针头或人工晶体调位钩在瞳孔缘部将粘连的虹膜拉开。（2）瞳孔区有薄机化膜者：先自侧切口注入黏弹剂，再用1 ml注射器针头刺开机化膜，以撕囊颞自起头的机化膜处小心撕除机化膜解除粘连，再用黏弹剂扩开瞳孔；如果撕囊颞难以撕除机化膜，可用囊膜剪作左右环剪切瞳孔区粘连机化膜闭组织，使瞳孔成型。（3）后粘连主要集中于瞳孔区，且机化膜较厚：可采用虹膜放射状切开法［10］，即于瞳孔缘部多点（2－4－6－8－10点）切开括约肌宽约0.5mm，再用黏弹剂扩开瞳孔。因瞳孔括约肌的宽度约1mm，故切开宽约0.5mm的瞳孔括约肌，不会影响术后瞳孔的收缩功能。（4）对于已通过种种方法将瞳孔扩大到4.0mm时，即可行连续环形撕囊，但为了后续步骤能将晶状体核安全地旋出囊袋，以及防止术后发生囊袋收缩综合征，前囊口直径至少达到5～5.5mm左右，所以术中根据从虹膜面下反折过来囊膜的边缘，以及小瞳孔边缘所产生的切纸刀样作用进行“引导撕囊”，来判定及控制囊口的直径在5～5.5mm。（5）亦可用虹膜拉钩拉开瞳孔形成“铜钱”状的足够大范围行环形撕囊［11］。

对患有糖尿病或青光眼的并发性白内障患者，可能并没有发生虹膜后粘连，只是瞳孔不能散大，术前点用散瞳眼液一般均都难以散开，可采用晶体调位钩牵拉分离，两支晶状体调位钩从主切口或一支从主切口、一支从侧切口进入前房达瞳孔领，钩住瞳孔缘缓缓推拉作相反方向用力，常可扩开瞳孔［12］。术中亦可用囊膜剪作多点虹膜放射状切开瞳孔领后，再以黏弹剂扩开瞳孔，通常术后仍能保持一定的圆形瞳孔。

完成撕囊后，小瞳孔下将核游离到前房是手术中最困难的步骤之一。在撕囊后，若因瞳孔小，无法安全地完成水分离，至少应做充分的水分层，将晶状体核尽可能地分离到最小，再用双手法将两个晶状体调位钩自主切口伸入瞳孔区，在袋内适当旋核，然后将一个调位钩刺入晶状体核的中央部，将核轻轻向外下方移，另一调位钩沿着晶状体核表面、虹膜及前囊下至晶状体核赤道部，将一侧核边缘翘出瞳孔区，这时两个调位钩即可协同旋转核至前房。小瞳孔下的皮质吸出也是有困难的，注吸针头自主切口进入时要先提高灌注瓶高度，保持前房一定的深度，增加灌注压在一定程度上也可扩大瞳孔。虹膜后的皮质在吸住后拉到瞳孔区再加力吸除，以免吸住囊膜；切口下的皮质要从角膜侧切口吸出，侧切口吸皮质的优点是切口密闭性佳，前后房易加深，残余的皮质与虹膜、囊膜有一定的距离，更易吸出。植入折叠式人工晶状体时，要尽量确保囊袋内植入，稳定的囊袋内人工晶状体植入，对于预防因葡萄膜和人工晶状体光学部及襻的直接接触，从而减少炎症反应是非常重要的。

本研究58眼中术后早期有轻、中度角膜水肿35眼，眼压≥30mmHg 7眼，前房纤维素性渗出28眼，可能与手术创伤、眼内人工晶状体免疫反应及青光眼反应等有关。经局部及全身应用激素等处理均在3～7d恢复，无因渗出引发人晶状体纤维膜形成；术后瞳孔均呈圆形或椭圆形，直径1.5～3.5mm，38眼有瞳孔对光反应，均无严重瞳孔变形，不影响视力。陈旧性葡萄膜炎患者本身具有易复发性，加上手术创伤，术后有复发可能，可适当增加皮质类固醇的用量和阿托品眼液点眼以减轻术后炎症反应，减少术后并发症的发生。

总之，对小瞳孔行表麻下小切口手法碎核白内障摘除联合人工晶体植入术的手术，术前因人而异精心设计制定个性化的手术方案，术后均可取得良好的手术效果。

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