经尿道前列腺电切术未顺利完成原因分析

夏远峰

·基础与临床·

经尿道前列腺电切术未顺利完成原因分析

夏远峰

随着人类平均寿命的不断延长及中国老龄社会的到来，良性前列腺增生症（BPH）已成为中国老年男性的常见病、多发病。经尿道前列腺电切术（transure⁃thral prostatectomy，TURP）是国际上各种医疗指南认可的治疗BPH的“金标准”。但由于多种因素可导致患者接受TURP治疗过程中未能顺利完成。现回顾分析了2003年1月至2008年1月TURP未能顺利完成的21例患者的相关资料。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例21例，年龄59～89岁，平均（74±15）岁。有尿潴留病史者21例，合并膀胱肿瘤1例，合并膀胱结石2例，合并尿路感染4例，合并糖尿病9例，合并高血压17例，合并冠心病17，脑血管病1例，慢性支气管炎并发肺气肿1例，合并腹股沟斜疝1例。术前常规行前列腺彩超检查及残余尿量的测定和血清前列腺特异抗原（PSA）检验。直肠指诊（DRE）其中Ⅰ度1例，Ⅱ度1例，Ⅲ度19例。

1.2 治疗过程 术前向病人讲述此项手术的优缺点，医师采取此种术式的可靠性及临床开展情况，详细说明手术过程、时间、麻醉方法，术中或术后可能发生的并发症及术中改为其他手术方法的可能性使家属和病人能充分理解，以便更好地配合手术。联合蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉。膀胱截石位，经尿道前列腺汽化电切镜，配有细电切襻，汽化切割圈（Vapor Tome），美国CIRON ACMI电视显像系统；Tcc350c高频电发生器。电凝输出功率设置在80 W，电切输出功率设置250W，电切镜直视下沿尿道走行方向缓慢置入观察膀胱内前列腺组织增生情况，手术者在电视摄像系统指示下识别正确的解剖位置，电切环切除BPH组织，手术的顺序根据手术者的经验和习惯，如中叶增生明显，首先切割中叶，再依次切除左右两叶。术中要止血彻底，避免切穿前列腺包膜。电切完毕，用霍夫曼式（Hoffman）冲洗器清除残留在膀胱内的组织碎片和血块，BPH组织标本收集送病理检查。术毕经尿道置入F18～20三腔气囊尿管，术后1～3 d持续生理盐水冲洗膀胱。

1.3 统计分析 采用SPSS 11.0统计软件，全部数据以百分数表示。

2 结果

286例TURP的患者中，21例未顺利完成。原因有：（1）前列腺中叶突出明显。镜下操作困难改耻骨上经膀胱前列腺切除术1例（0.05%）；（2）术中尿外渗行膀胱切开造瘘术1例（0.05%）；（3）因合并膀胱结石术中膀胱镜下碎石失败行膀胱切开取石术2例（0.09%）；（4）患者血钠快速下降立即停止手术3例（0.14%）；（5）术中、术后大出血，镜下止血效果不佳而改行耻骨后前列腺切除术14例（66.7%）。

3 讨论

TURP具有易于精细操作、切割速度快、切面光滑且组织热损伤小等优点，可作为治疗BPH的首选手术方式。TURP受多种原因的影响会出现一些并发症，主要包括出血、感染、尿道狭窄、尿失禁、逆行射精、经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）等，有部分患者需要再次行TURP，也有部分患者出现内镜下无法处理的一些情况，而改为开放性手术，以弥补TURP难以治疗的一些并发症，使TURP在基层医院的推广受到了一定的限制。TURP出血是泌尿外科医生最头痛的问题之一。国外有学者对TURP术后患者进行病理研究发现，TURP出血患者前列腺微血管密度较大。由于BPH患者老年人居多，而部分患者同时患有高血压、糖尿病等基础疾病，容易出现凝血功能障碍。前列腺是男性泌尿生殖系统血液供应最丰富的器官。前列腺的血管具有很强的再生能力，医生操作不准确，缺乏手术经验，术中止血不彻底，残留组织过多等人为因素也是造成TURP出血的原因。患者术后出现咳嗽、便秘等因素也可诱发出血。有些患者个体的前列腺中叶解剖异常，在手术过程中，内镜的手术视野不清晰，操作困难，手术无法顺利完成。本研究的经验是镜下不能确定前列腺各叶的解剖关系时，应尽早改行开放手术。TURS是TURP中最严重的并发症，若不及时识别和处理可危及患者生命。使用5%葡萄糖为灌洗液时更容易出现。前列腺体积较大（＞80 m l），手术时间太长，术中由于操作不谨慎，在一处多次过深的切割，切透前列腺包膜形成穿孔，由于包膜外有较多的静脉血管，组织疏松，易造成静脉窦破裂，冲洗液可经静脉破口直接进入体循环，或通过疏松的腹膜后间隙外渗，再进入血循环。由此可造成冲洗液的非正常吸收，其吸收量大而且速度快，引起体循环负荷迅速升高，随即出现TURS导致明显的肺水肿及循环衰竭。如不及时补钠及利尿可致患者死亡。本研究的经验是在手术过程中监视器画面突然变得清晰时提醒前列腺包膜穿孔可能已经发生。前列腺增生明显时，需要延长手术时间以完成适当手术切除范围，部分包膜在冲洗液中显露时间也相应延长，前列腺包膜的通透性比腺体高，冲洗液体吸收量增加，速度加快，可造成血钠下降。如果前列腺体积比术前估计还要巨大，手术不能在预计短时间内完成时，可采用姑息性通道切除方法，快速终止手术。较小的膀胱结石用碎石钳经尿道直视下将结石钳碎取出，然后行TURP。一些基层医院没有高端腔内碎石设备或对设备使用不熟练时，也会给手术的顺利进行制造障碍。尿路感染能引起创口延迟愈合。严重的尿路感染可能是TURP手术的危险因素之一。然而目前没有任何资料显示尿路感染能改变手术方式。合并膀胱结石有2例转开放手术的情况，可能只是偶然现象，尚需要更详细、更长期地进行回顾性分析。本次研究中的病例来自2003～2008年，之后TURP术后再次入院手术患者增多，主要临床表现主要为拔管后症状没有明显改善或半年后出现排尿不畅并逐渐加重。引起这些症状的主要原因是手术操作者不能辨认前列腺各组织切面，而手术操作时候没有切至前列腺包膜，导致腺体的残留或复发；通常前列腺尖部和膀胱颈部是腺体残留最常见的部位；很多医生不敢在这2个部位切除更多腺体是怕导致尿失禁和包膜下穿孔。而前列腺尖部的组织切除，对预防腺体残留和复发是非常重要的。随着技术熟练程度的不断提高，再次入院的患者数量明显减少。后来通过手术方法改进：低压冲洗、铲状电切环等技术的应用，使医生的操作更加相得益彰。更远期手术经验告诉我们术中应避免使用过大的电流，过广的手术范围，过长的操作时间。术中电切镜鞘过粗，容易损伤尿道外口，形成尿道外口狭窄。留置导尿管也不易过粗，长时间对尿道产生压迫，可引起尿道黏膜缺血坏死导致尿道狭窄。国外有报道掌握TURP要70例手术经验。国内一些专家认为要100例手术经验。我个人认为：在基层医院由于带教体系、模拟器训练、动物实验等的不完善、不系统，掌握TURP最少要200例手术经验。在开展TURP手术初期手术不能顺利完成是很常见的情况，但这也是最容易出现一些严重的并发症时期。本研究回顾分析了21例患者的相关资料，部分反映了手术者在不同时期对TURP学习曲线的变化。

由此可见，导致TURP不能顺利完成的原因有多种，主要为各种原因引起的出血，其次是前列腺包膜穿孔。我们的经验显示，随着手术者的技术水平的提高和手术器械的改进，TURP手术成功率会逐渐增加。

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.09.021

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