左西孟旦在心内直视术重症患者术后的应用时机

王翠苹 游道锋 杨嵩 易松 张宝 张文波 李华明 唐白云

低心排综合征是心内直视术术后严重并发症，是导致患者术后死亡的主要原因之一［1］。其发生原因主要有术前心功能差、术中心肌保护不良或缺血再灌注损伤、术后心肌顿抑、恶性心律失常等［2］。对于心内直视术重症患者如何预防和治疗术后低心排综合征成为降低死亡率的关键。左西孟旦是目前临床使用中的一种较为新型的治疗低心排综合征的正性肌力药物，临床研究表明其可显著改善心功能、降低死亡率［3－5］，但目前对于心内直视术重症患者术后使用左西孟旦的恰当时机鲜有报道。2012年11月至2014年8月共有92例术后使用左西孟旦的心内直视术重症患者纳入研究，根据使用时间不同进行分组分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中山大学附属第一医院心脏外科ICU 2012年11月至2014年8月92例术后使用左西孟旦的心内直视术重症患者根据相关标准纳入研究(纳入标准:术前LVEF≤45%的心内直视术患者，连续使用1支左西孟旦并数据完整者)，根据使用时间不同分为2组:A组:返回ICU后即刻开始使用组，共42例，其中男20例，女22例。B组:术后使用血管活性药物剂量［多巴胺≥10 μg·kg－1·min－1和(或)多巴酚丁胺≥10 μg·kg－1·min－1］及种类［加用肾上腺素和(或)去甲肾上腺素］不断增多后开始使用组，使用时间术后17～102 h，共50例，其中男23例，女27例;2组患者年龄、性别比、体重、术前NYHA心功能、LVEF、手术构成、体外循环时间、阻断时间、返回ICU血管活性药物使用情况等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 患者一般临床资料比较

1.2 方法 所有患者使用的左西孟旦注射液(规格:12.5 mg/5 ml)均为齐鲁制药有限公司生产。使用方法为左西孟旦12.5 mg加入5%葡萄糖注射液至50 ml中微量泵持续静脉泵入，未使用首剂，泵入速度0.1～0.2 μg·kg－1·min－1，直到使用完毕，使用过程中根据监测的血压调整左西孟旦的泵入速度。

1.3 观察指标

1.3.1 记录2组患者术后血管活性药物多巴胺(mg/kg)、多巴酚丁胺(mg/kg)、肾上腺素(μg/kg)、去甲肾上腺素(μg/kg)的用量及持续时间(h)。

1.3.2 记录2组患者使用左西孟旦前、用后24 h、用后3 d和用后7 d行心脏彩超检查LVEF值、抽血检验proBNP值(pg/ml)。

1.3.3 记录2组患者机械通气时间(h)、ICU停留时间(h)及术后住院时间(d)。

1.3.4 记录2组患者后续使用心脏机械辅助装置(IABP、ECMO)、并发症发生及死亡情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组使用血管活性药物情况比较 A组术后血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素及肾上腺素的用量均低于B组，使用时间也均短于B组，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2、3。

表2 2组血管活性药物使用用量比较 ±s

表2 2组血管活性药物使用用量比较 ±s

注:与 A 组比较，*P ＜0.05

组别 多巴胺(mg/kg) 多巴酚丁胺(mg/kg)去甲肾上腺素(μg/kg) 肾上腺素(μg/kg)A组(n=42)19±9 13±6 27±14 24±14 B组(n=50) 47±20* 40±16* 126±156* 75±74*

表3 2组血管活性药物使用时间比较h，±s

表3 2组血管活性药物使用时间比较h，±s

注:与 A 组比较，*P ＜0.05

组别 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 肾上腺素A组(n=42)35±15 43±14 13±6 5.4±2.2 B 组(n=50) 141±127* 132±126* 22±10* 24.2±23.4*

2.2 2组LVEF、proBNP变化比较 2组使用左西孟旦后LVEF较使用前均有明显升高，proBNP均有明显下降;A组使用前的LVEF低于B组(P＜0.05)，但A组使用后24 h、用后3 d、用后7 d LVEF明显高于B组，用后3 d、7 d 2组比较差异有统计学意义(P＜0.05);B组使用前proBNP高于A组，使用后2组各时间点proBNP均呈下降趋势，差异无统计学意义(P＞0.05)，但数值上B组均高于A组。见表4、5。

表4 2组LVEF变化比较% ±s

表4 2组LVEF变化比较% ±s

注:与A组比较，*P ＜0.05

组别 使用前 用后24 h 用后3 d 用后7 d A组(n=42)41±10 54±7 65±5 63±4 B组(n=50) 49±6* 55±7 58±5* 56±10*

表5 2组proBNP变化比较pg/ml，±s

表5 2组proBNP变化比较pg/ml，±s

注:与A组比较，*P ＜0.05

组别 使用前 用后24 h 用后3 d 用后7 d A组(n=42)8 947±11 686 6 743±7 714 4 927±5 759 2 928±4 662 B组(n=50) 19 901±25 384*12 011±16 610 7 565±14 090 4 091±7 025

2.3 2组患者术后机械通气时间、ICU停留时间及术后住院时间比较 A组机械通气时间、ICU停留时间及术后住院时间均短于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 2组术后情况比较 ±s

表6 2组术后情况比较 ±s

组别 机械通气时间(h) ICU停留时间(h) 术后住院时间(d)A组(n=42)26±4 42±14 16±3 B组(n=50) 53±87 142±126 22±7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 2组患者后续使用心脏机械辅助装置(IABP、ECMO)、发生并发症及死亡情况比较 A组2例患者在使用左西孟旦过程中，因难以矫治的低心排使用心脏机械辅助装置IABP，使用率为4.8%，B组2例使用ECMO，4例使用IABP，使用心脏机械辅助装置的使用率为12%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后并发症包括低心排综合征、低氧血症、急性肾损伤、心律失常、感染、围术期心梗、应激性溃疡、肝功能不全、MODS等。A组发生低心排综合征2例;B组发生低心排综合征和急性肾损伤8例，其中出现感染和低氧血症3例，发生MODS 2例，最终死亡，另有急性肾损伤4例，应激性溃疡1例，肝功能不全1例，室性心律失常1例，A组并发症发生率4.8%，死亡率0，B组并发症发生率30.0%，死亡率4.0%，2组并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

心内直视术重症患者常因术前心功能差、体外循环缺血再灌注损伤、液体重分布相对血容量不足等原因发生术后低心排综合征，低心排综合征导致组织器官低灌注状态，发生多脏器功能不全，其是导致心内直视术后患者死亡的主要原因之一。对于心内直视术重症患者如何防治术后低心排综合征成为降低死亡率的关键［1，2］。目前我国防治术后低心排综合征的主要方法为药物和心脏机械辅助装置。心脏机械辅助装置因其技术条件高、创伤大、费用高等影响其在临床的广泛应用［6］。正性肌力药物支持治疗是目前治疗低心排综合征最常用的方法，但临床常规使用的传统正性肌力药物多巴胺及多巴酚丁胺，虽能增强心肌收缩力但同时心肌氧耗增加，心律失常发生机会上升，死亡风险增加［7］。目前众多研究表明新型正性肌力药物左西孟旦能显著改善心功能，而且不明显增加心肌耗氧量，并可降低死亡率［3－6，8，9］。

左西孟旦是目前临床使用中的一种新型正性肌力药物，其作用机制［10］是:(1)结合心肌肌钙蛋白C增加肌丝对钙离子的敏感性，增强心肌收缩，因不增加胞浆中钙离子浓度故不增加心肌耗氧量;(2)开放血管平滑肌钾通道，细胞膜超极化，钙离子内流被抑制同时排出增加，细胞内钙离子减少，从而扩张血管，如冠状血管、脑血管、肺血管等组织血管;(3)开放K+-ATP通道，预防钙超载稳定细胞膜和线粒体膜结构，减少氧自由基产生，保护心肌。左西孟旦独特的多种作用机制使其成为较传统正性肌力药物更有优势的新一代强心、护心药物。

自2011年开始使用左西孟旦治疗低心排综合征，在早期使用过程中发现给予首剂6～12 μg/kg时，因左西孟旦开放血管平滑肌钾通道扩血管作用，大部分患者出现明显低血压，故在本研究中，所有患者均未给予首剂，以 0.1 μg·kg－1·min－1开始泵入，若患者血压无明显变化，加量至 0.2 μg·kg－1·min－1直到使用完毕。早期使用左西孟旦多在患者使用血管活性药物［多巴胺≥10 μg·kg－1·min－1和(或)多巴酚丁胺≥10 μg·kg－1·min－1］剂量及种类［加用肾上腺素和(或)去甲肾上腺素］不断增多后开始使用，2013年开始多在重症患者术后返回监护室即开始使用。故本研究通过观察不同时间段使用左西孟旦心内直视术重症患者术后血管活性药物使用情况、心功能变化、并发症发生、心脏机械辅助使用及预后问题初步探讨左西孟旦在心内直视术重症患者术后应用时机。

传统正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物虽能提高心脏收缩功能，但其作用机制会引起钙平衡功能失调，导致细胞内钙超载，使细胞内氧化磷酸化过程障碍，组织ATP含量下降等导致心律失常和细胞内不可逆损伤，加速心肌细胞死亡。而且大剂量、长时间使用会导致严重并发症，增加死亡风险［7］，故术后减少传统正性肌力药物的使用剂量和使用时间对减少术后并发症、降低死亡率十分重要。在本研究中发现术前LVEF≤45%的A组患者术后返回监护室即开始使用左西孟旦，其术后使用血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素及肾上腺素的总用量明显低于B组，而且使用时间也短于B组，并且2组差异有统计学意义(P＜0.05)。Levin等［11］的研究纳入252例准备接受体外循环下冠状动脉旁路移植术的冠心病心脏重症患者(EF＜25%)，随机分为2组:一组127例术前24 h开始使用左西孟旦，一组125例使用安慰剂，得到结论左西孟旦组术后使用较少剂量的血管活性药物，Erb等［12］在其研究中对心外科重症患者 (EF＜30%)随机分为2组，一组15例麻醉诱导后使用左西孟旦，一组16例使用安慰剂，结果发现使用左西孟旦组术后使用更少的肾上腺素。在本研究中2组患者均使用了左西孟旦，但B组是在患者出现血流动力学变化，血管活性药物剂量不断加量、种类增加的情况下使用，虽然使用后血管活性药物可逐渐减停，但其使用的剂量比A组多，持续时间比A组长，并在后面并发症统计中发现较长时间大剂量血管活性药物的使用造成患者肾功能不全的发生率明显升高。

proBNP即B型利钠肽前体，是心力衰竭的定量标志物，能反映心室收缩、舒张功能障碍情况。左心室射血分数，即LVEF，指每搏输出量占左心室舒张末期容积量的百分比，射血分数与心肌的收缩能力有关，两者均可用于评价心功能［13－15］。本研究中A组使用前的LVEF采用术前LVEF，A组和B组使用左西孟旦后LVEF较使用前均有明显升高，proBNP均有明显下降;A组使用前的LVEF低于B组，但A组使用后24 h、用后3 d、用后7 d的LVEF明显高过B组，本研究认为对心脏重症患者术后更早使用左西孟旦能够更快恢复心功能，防治低心排综合征。2组患者术前情况无明显差异，但B组使用前proBNP高于A组，使用后2组各时间点proBNP均呈下降趋势，虽然2组差异无统计学意义(P＞0.05)，但数值上B组均高于A组，而且本研究得到结论B组机械通气时间、ICU停留时间及术后住院时间均较A组长，这些均表明体外循环重症患者术后尽早使用左西孟旦治疗干预，能帮助患者顺利度过体外循环心肌抑制期、预防心功能恶化、更快的促进患者恢复，降低其住院时间。

Levin 等［11，16，17］研究认为术后使用左西孟旦能减少患者使用IABP，降低低心排综合征和死亡的发生。Zorlu等［18－21］研究认为左西孟旦在心脏外科可预防低心排综合征的发生，减少肾功能不全发生。研究中发现对体外循环重症患者术后返回监护室即开始使用左西孟旦能明显降低术后并发症的发生，尤其是低心排综合征和急性肾损伤的发生［16－18］。虽然2组使用心脏机械辅助装置和死亡率方面无明显差异，但2例死亡病例均在B组，而且B组使用心脏机械辅助装置使用率为12%，A组为4.8%，数值上B组明显高过 A组，本研究得到的结论可能和样本量较小有关。

综上所述，目前对于心内直视术重症患者术后使用时机尚不明确。但本研究认为在心内直视术重症患者术后即开始使用左西孟旦能降低血管活性药物的使用剂量、减少使用时间，更快改善心功能，减少低心排综合征及急性肾损伤的发生，减少住院时间，并有降低死亡率及后续心脏机械辅助装置使用的可能。

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