153例甲状腺手术并发症的临床分析

靳喜斌

153例甲状腺手术并发症的临床分析

靳喜斌

目的 探讨甲状腺手术中、手术后出现呼吸困难、声音嘶哑、手足抽搐等并发症的原因,并采取相应的手术及其它治疗措施。方法 回顾分析2003年1月～2012年9月作者所在科室收治的153例甲状腺手术患者的临床资料。结果 术后出现呼吸困难1例, 声音嘶哑3例, 手足抽搐1例, 经过及时手术治疗和术后康复训练, 效果良好。结论 对甲状腺手术并发症发生的原因要有清晰准确的了解。术前充分准备和术中细心操作是避免发生并发症的良好办法。

甲状腺手术；并发症；呼吸困难；声音嘶哑；手足抽搐

甲状腺次全切除术是临床普外科的常见手术, 因甲状腺位置特殊, 故该手术并发症较多［1］, 常见有术后呼吸困难和窒息、神经损伤、甲状腺功能降低、甲状腺功能亢进以及手足抽搐等。作者对河南省洛阳市嵩县中医院153例甲状腺手术患者进行观察分析, 现报告如下。

1 临床资料

2003年1月～2012年9月于本院接受甲状腺手术治疗的患者153例。本组患者153例中并发症7例, 其中男1例,女6例, 年龄最小20岁, 最大60岁。其中血肿压迫气管1例；喉上神经损伤3例；喉返神经损伤2例；甲状旁腺损伤1例。

2 原因分析

2.1 血肿压迫气道 血肿压迫气道常导致呼吸困难, 主要原因为术中止血不彻底［2］。术后常规于床旁放置气管切开包,护理值班人员要按时巡视病房, 并与患者家属沟通, 告知相关可能发生的症状。一旦发现患者出现呼吸困难症状, 及时给予拆除缝线或气管切开, 解除气道受压, 防止窒息。

2.2 喉上神经内支损伤 主要原因为术中在处理甲状腺上极时距离腺体过远, 另外还可能会由于分离腺体未在甲状腺外科包膜下进行, 从而对喉上神经内支造成损伤, 患者主要症状为饮水呛咳［3］。

2.3 喉返神经损伤 主要原因为局部解剖不清, 尤其在分离甲状腺后侧时, 未按照解剖结构在甲状腺外科包膜下进行。喉返神经由深部走向浅部、在环甲膜前气管沟行进时与甲状腺体非常接近, 术中操作粗暴极易对喉返神经造成损伤, 患者主要症状为声音嘶哑。

2.4 甲状旁腺损伤 主要原因为：①术中与甲状腺背侧进行过多分离, 对甲状旁腺的血供造成损伤；②误切甲状旁腺。甲状旁腺损伤均可引起严重的低钙而抽搐, 症状严重的患者可出现手足和面肌持续痉挛［4］, 可伴有疼痛术中将甲状旁腺设法移植到胸锁乳突肌中可避免此并发症的发生。

2.5 甲状腺危象 甲状腺危象的发生与术前甲亢症状未能很好控制、准备不足以及手术应激有关。主要表现为高热、脉块、烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。甚至昏迷、虚脱、休克、死亡。

3 讨论

甲状腺是机体内重要的内分泌腺体之一, 其主要作用是储存和分泌甲状腺素以促进人体组织分化、营养物质代谢以及生长发育。甲状腺具有丰富的血液供应, 其中甲状腺上动脉和锁骨下动脉是甲状腺主要的供应血管, 该动脉的分支与食道、气管以及咽喉部的动脉分支均有广泛吻合。

3.1 声音嘶哑 甲状腺术后患者出现声调低沉、声嘶以及声音沙哑等现象, 首先应考虑患者是否有喉上神经、喉返神经损伤。喉上神经外支主要支配环甲肌, 对声带紧张度进行调节, 术中外支损伤可引起患者环甲肌瘫痪, 以致患者声调降低、声带松弛。喉返神经在解剖上行走于食道气管旁沟,于甲状腺软骨下角的后侧进入喉壁。喉返神经损伤时会引起患者声带固定麻痹, 出现声音嘶哑等症状。术中牵拉、结扎、热灼以及钳夹等操作是引起神经损伤的主要原因, 因此在进行此类操作时应减少或尽量避免神经损伤［5］。临床上大多数喉返神经损伤的患者是由于术中在对甲状腺下极进行处理时不慎将喉返神经逢扎、切断、牵拉或挫夹造成的。因此, 术中在对甲状腺下极血管进行处理时应严格紧贴腺体, 在甲状腺囊内进行结扎。喉返神经走行总是在甲状腺被膜之外, 目前未发现喉返神经变异, 因此在被膜囊内结扎喉返神经是安全的。对于已经发生喉上、喉返神经损伤的患者, 术后可通过局部热敷、理疗、针灸、以及手术等方法进行治疗, 其中手术治疗治疗主要有颈丛与喉返神经吻合术、神经端端吻合术、膈神经与喉返神经吻合术以及神经减压术等, 这些方法均可显著盖上患者症状。双侧喉返神经损伤常导致患者出现严重的呼吸困难, 常需及时行气管切开, 防止窒息。对单侧喉返神经进行结扎和切断可引起患者永久性的声带麻痹, 不过后期经过健侧代偿, 一般可在3～6个月逐步恢复功能, 患者声带麻痹症状可有好转。本组共发现3例患者术后声音嘶哑, 应用中药活血化瘀、辨证调治、利水消肿, 及康复科中医针灸治疗。随访3个月内发音明显好转。

3.2 手足抽搐 常由于甲状旁腺受到损伤引起。甲状旁腺一般位于甲状腺两侧, 每侧有2枚。由于甲状旁腺体积较小,术中易被误切除, 而甲状旁腺一旦被切除或损伤, 由于甲状旁腺激素分泌不足, 常立即引起患者出现严重的低钙血症,主要表现为手足抽搐, 症状严重时可导致呼吸困难等。故在实施甲状腺手术, 尤其是甲状腺次全切时需尤其慎重。术者应对甲状腺解剖熟练掌握, 术中如果误结扎了甲状腺下动脉可引起甲状旁腺血供严重不足, 这是导致患者术后低钙血症的主要原因。患者发生甲状旁腺损伤、出现低钙血症而手足抽搐后, 应立即静脉注射10%葡萄酸钙或氯化钙10～20 ml,严格限制高蛋白和乳制品摄入, 以免影响钙的吸收。本组有1例患者发生术后手足抽搐, 经积极补钙以及对症治疗, 症状好转。

3.3 呼吸困难 本组1例甲状腺癌根治术后, 颈部肿胀引起呼吸困难、烦躁, 考虑为切口内出血引起, 发现后立即在床旁剪开缝线, 敞开切口, 清除血肿, 很快患者呼吸改善症状缓解。

3.4 呛咳 术后患者发生呛咳多为喉上神经损伤引起。引起喉返神经损伤的原因除了术中损伤外, 血肿压迫和组织水肿也可引起。为避免此并发症发生, 术中处理血管时应紧贴上极, 轻柔操作, 同时避免盲目钳夹止血, 尽可能减轻神经损伤。

［1］ 单孝军.手术治疗甲状腺功能亢进与并发症的预防.航空航天医药, 2010, 21(10):1851-1852.

［2］ Kowalski L P. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol-Head and Neck Surg, 2005, 132(3): 490-494.

［3］ 王又保.186 例甲状腺手术近期并发症分析.南华大学学报(医学版), 2003,31(2):482-483.

［4］ 陆建明,刘磊.甲状腺手术中喉返神经损伤的防治.浙江临床医学, 2007,9(1):100-101.

［5］ 陈剑平,王亚兵,方芳,等.影响甲状腺手术并发症相关因素分析.临床医学工程, 2010,17(7):59-60.

471400 河南省洛阳市嵩县中医院