重庆市一圈两翼卫生资源配置状况及公平性研究*

张 玲 伍亚舟 龚雪艳 皮 星 陈济安△

卫生资源配置公平性既是实现人群健康公平的基础条件之一，也是政府干预卫生服务市场的主要目标之一[1]。十八大指出，要坚持为人民健康服务的方向，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务[2]。因此，在国家医疗卫生总投入有限，而医疗卫生资源的分配存在地区差异的情况下，提高各地区间卫生服务资源的公平性显得尤为重要。为此，在当前医改的大背景下，对重庆市2007-2012年“一圈两翼”的卫生资源配置情况进行公平性研究，不仅直接关系到居民的卫生服务利用效果,也为政府科学配置有限的卫生资源提供决策依据，从而实现统筹城乡、区域协调的可持续发展。

资料与方法

1.资料来源

资料来源于《重庆市卫生统计资料汇编》、《重庆市卫生统计年鉴》、《重庆市统计年鉴》及《中国卫生统计年鉴》。重庆市提出“一圈两翼”战略，即以主城为核心、以大约1h 通勤距离为半径范围的城市经济区( 一圈) ，建设以万州为中心的三峡库区城镇群( 渝东北翼) 和以黔江为中心的渝东南城镇群(渝东南翼) 。其中，一小时经济圈共有包括渝中区在内的23个区县，渝东北共有11个区县，渝东南共有6个区县。本文选取卫生机构、床位、卫生技术人员、执业(助理)医师与注册护士作为测量指标。

2.方法

采用Excel对数据进行整理，并进行了检错和复查。采用描述性分析、基尼系数和泰尔指数的方法，对2007-2012年重庆市卫生服务机构卫生资源配置的逐年数量变化情况以及资源配置公平性进行分析。

(1)基尼系数(Gini coefficient)

数学家提供了一系列Gini系数的近似计算公式，本文根据相关文献推荐[3]，使用下面的公式计算：

(1)

公式中Pi为各区(县) 的人口数占总人口数的比重，Yi为各区(县)人口所拥有的卫生资源数占卫生资源总数的比重，Vi为按人均卫生资源排序后Yi从i=1到i的累计数[4]。将Gini系数用于卫生资源配置研究，Gini系数为0，表示卫生资源分配完全平均；Gini系数为1，表示绝对的不平均。在这一区间，该数值越小，卫生资源分配就越趋于平均；反之越大，则表明卫生资源拥有量的差距正在不断地扩大。按照国际惯例，通常把0.4作为卫生资源分配差距的“警戒线”。Gini系数在0.2 以下，表示卫生资源分配“高度平均”或“绝对平均”，0.2～0.3之间表示“相对平均”，在0.3～0.4之间为“比较合理”，0.4～0.5为“差距偏大”，达到0.6以上则属高度不公平的危险状态[5]。

(2)泰尔指数(Theil index)

泰尔指数不仅可以测量一定地域卫生资源配置的总体均衡性，还可以测量该地域内不同区域间和区域内卫生资源配置的均衡性[6]。Theil 指数计算公式：

(2)

式中各符号的含义与式(1) 相同。

Theil指数的分解:T=T组内+T组间

(3)

(4)

(5)

以上各式中T组内为重庆市一小时经济圈、渝东北翼和渝东南翼地区内部卫生资源配置的差异；T组间为一小时经济圈、渝东北翼和渝东南翼地区之间卫生资源配置的差异；Pg为各区域人口总数占重庆市总人口数的比重；Yg为各地区卫生资源总数占重庆市卫生资源总数的比重；Tg为各地区的Theil指数。

组内差异与组间差异对总Theil指数的贡献率：组内差异贡献率=T组内/T组间；组间差异贡献率=T组间/T总

结 果

1.重庆市卫生资源配置的基本情况

从总的发展趋势看，2007-2012年，重庆市每千人口主要卫生资源拥有量均呈逐年递增趋势。虽然医护比仍然偏低，但亦呈逐年提高态势，具体见表1。

表1 2007-2012年重庆市每千人口主要卫生资源情况

2.基于Gini系数的重庆市卫生资源配置公平性评价

2007-2012年，重庆市主要卫生资源(除注册护士外)在人口分布方面Gini系数波动在0.15～0.25，处于相对公平状态，注册护士Gini系数在0.30～0.40之间，总体上处于比较公平的状态；在地理分布方面主要卫生资源(除注册护士外)Gini系数波动在0.40～0.50，处于警戒状态，各个地区资源配置差异较大，注册护士Gini系数在0.50～0.60之间，处于不公平的状态，见表2。

表2 2007-2012年重庆市卫生资源配置分布的基尼系数

3.基于Theil 指数的重庆市卫生资源配置公平性评价

2007-2012年重庆市主要卫生资源分配的总Theil指数在0.038～0.129之间，处于较高水平。除卫技人员总Theil指数这几年呈上下波动趋势，其他各种卫生资源总Theil指数则呈现先升后降的趋势，到2012年，各种主要卫生资源配置的Theil指数结果调整均呈下降趋势，这表明重庆市主要卫生资源配置公平性有进一步改善趋势。综合2007-2012年的总Theil指数分析可知，每年注册护士的Theil指数最高，配置均衡性最差，除2007年执业(助理)医师的Theil指数最低外，2008～2012年床位的Theil指数最低，说明床位的配置均衡性最好，见表3。

表3 2007-2012年重庆市卫生资源地理配置分布泰尔指数

讨 论

1.重庆市卫生资源人均水平逐年增加，但仍低于全国平均水平

随着经济水平的提高和卫生服务需求的增加，卫生资源总数及人均拥有量均在增加。2012年，全国每千人口卫生机构、床位、卫生技术人员、医师和护士(师)数分别为0.22、4.24、4.94、1.94 和1.85[7]，重庆市则分别为0.22、3.91、3.94、1.55和1.49，除卫生机构与全国持平外，其他比全国平均水平分别低出7.78%、20.24%、20.10%和19.16%。虽然各种卫生资源仍低于全国卫生水平，但与全国平均水平在不断拉近，说明重庆市在卫生资源的投入上取得了一定效果。但是与北京、天津、上海等直辖市相比，重庆市卫生资源的配置水平还是明显偏低。一方面是由于重庆市位于中国西部地区，经济发展水平与国内大城市相比还有一定的差距，这将直接影响到政府对卫生的财政投入力度；另一方面，重庆市医疗卫生服务市场化程度较低，社会资本进入医疗卫生服务领域较小。随着人们健康意识的提高以及疾病谱的改变，人们对各种医疗卫生服务的需求在不断增加。而卫生资源配置将直接影响到居民获得有效的医疗卫生服务。因此，重庆市在进一步发展经济的同时，应不断加强各级政府对卫生领域的投入力度。同时，应积极引导和鼓励各类社会资本进入到医疗卫生服务领域，形成以政府为主导，社会办医相互竞争、相互促进的办医格局，以更好地增加重庆市各种医疗卫生资源配置的总量，逐步提升重庆医疗卫生事业发展的水平和实力[8]。

2.重庆市卫生资源按人口分布的公平性优于按地理分布的公平性

2007-2012年重庆市主要卫生资源按人口分布的基尼系数均显著低于按地理分布的基尼系数，这表明重庆市卫生资源按人口分布的公平性优于按地理分布的公平性。这与长期以来卫生资源的配置以每千人口拥有卫生资源数量为标准进行分配，而较少考虑到地理因素对卫生服务可及性的影响有关。这一结果提示，在今后制定区域卫生规划中，对于增量卫生资源的分配，既要考虑人口因素也要重视卫生资源利用的地域可及性。从基尼系数中，我们还可以发现，无论是卫生资源按人口分布还是按地理分布，除注册护士外，其他卫生资源都在一定区域内左右波动，特别是卫生机构，2007-2011年期间，其基尼系数还在逐年增加。卫生资源总量增加的同时，除注册护士和床位的公平性有明显改善的趋势外，其他卫生资源配置的公平性则没有变化，有的资源公平性还降低。这提示我们在进行区域卫生规划时，在提高卫生资源配置水平的同时，应注意卫生资源配置的公平性。各类卫生资源中，注册护士的公平性仍然最差，提示政府应重视护理教育事业的发展，加快护理人员的培养，合理分配护理资源。

3.重庆市卫生资源分布的不公平性主要受区域间配置不公平性的影响

2007-2012年重庆市主要卫生资源的总Theil指数还是比较高的，说明重庆市卫生资源配置总体公平性还有待进一步改善。且每年区域间差异对总Theil指数的贡献率远大于区域内差异对总Theil指数的贡献率。这说明重庆市卫生资源配置的非公平性主要是由区域间的非公平性所致，区域间差异是导致重庆市卫生资源配置不公平的主要原因。同时，2007-2012年重庆市主要卫生资源配置的区域间Theil指数变化趋势与总的Theil指数变化趋势基本一致，而区域内Theil指数变化不大。这说明重庆市卫生资源配置公平状态的发展趋势主要受不同经济发展水平区域卫生资源配置的公平性的影响。这一结果提示，要强化政府在卫生资源配置上的主导责任，加强对经济欠发达地区的支持以缩小区域间差异。在制定区域卫生规划时，要充分重视不同经济发展水平地区的卫生资源配置差异性，有针对地制定倾斜性政策，缩小地区间卫生资源配置的差距。同时，对于现有卫生资源，必须采取有效措施进行纵向整合，推动城市大医院的优质医疗卫生资源向县级及以下医院下沉，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，以缩小区域间配置差异[9]。政府还应重视卫生事业发展的机制建设，确保卫生资源向社区卫生服务倾斜；建立就业导向政策，促进医学人才向基层卫生机构流动；建立卫生人才培养机制，制定鼓励毕业生到基层工作的激励政策；同时建立合理的人才流动机制等，逐步缩小各地区卫生人力资源公平性上的差距。

参 考 文 献

1.胡善联.卫生经济学.上海:复旦大学出版社,2003:61-63.

2.庄玮,李豫凯,张向阳.我国区域间卫生资源配置均衡性研究.特区经济,2013(6):20-23.

3.李谨邑,章烈辉,孙奕.Gini系数的SAS编程计算.中国卫生统计,2005,22(2):108-109.

4.戴建林.基尼系数是如何计算的.浙江统计,2000(3):37.

5.郭清,王小合,李晓惠,等.Lorenz曲线和Gini系数在社区卫生服务资源配置公平性评价中的应用.中国卫生经济,2006,25(1):50-53.

6.杨文兰.基于泰尔指数的卫生资源配置均衡性研究.经济问题探索,2011(5):160-164.

7.国家卫生和计划生育委员会.中国卫生和计划生育统计年鉴.中国协和医科大学出版社,2013.

8.郭振友.2000-2010年广西壮族自治区14辖市卫生资源的配置研究.重庆医学,2013,42(14):1618-1620.

9.李贞玉,孔祥金,任苒.辽宁卫生资源配置公平性发展趋势研究:基于Gini系数和Theil指数的分析.中国卫生经济,2013,32 (4):12-14.