鼻腔术后不填塞防止中鼻甲黏连及漂移的疗效观察

2014-04-03刘三印

食管疾病 2014年1期

刘三印

ClinicalObservationonPreventionofMiddleTurbinateAdhesionsandDriftwithnoFillingsafterNasalCavitySurgery

刘三印

目的探讨鼻内镜下鼻腔术后不填塞防止中鼻甲黏连及漂移的疗效观察。方法142例鼻中隔偏曲伴慢性鼻炎的患者，随机分为对照组72例(123侧)和治疗组70例(116侧)，对于有鼻中隔偏曲的患者则先行鼻中隔黏膜下矫正术，术后进行鼻隔中两侧黏膜的缝合，再分别根据中鼻甲的发育情况进行中鼻甲部分切除术。治疗组鼻腔术后不填塞，对照组术后进行常规的鼻腔填塞，观察中鼻甲黏连及漂移的情况。结果治疗组中鼻甲与鼻腔外侧壁发生黏连及漂移5侧(4%)，对照组中鼻甲与鼻腔外侧壁发生黏连及漂移23侧(19.8%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论鼻腔术后不填塞可有效防止中鼻甲黏连及漂移，避免了术后换药带来的痛苦，大大减少了术后并发症的发生。

鼻内镜术；中鼻甲；黏连及漂移；鼻腔术后不填塞

中鼻甲漂移和黏连所导致的鼻腔黏连是鼻内镜术后最常见的并发症，影响窦腔的通气引流，导致鼻窦炎症迁延不愈[1]，因此一直是鼻部手术中手术者需要关注的问题。我科采用鼻腔术后不填塞的办法，不仅有效地保存中鼻甲黏膜的功能、避免术后换药带来的痛苦，还可以有效地防止中鼻甲与鼻腔外侧壁的黏连，取得了很好的治疗效果。现对我科2011年3月～ 2013年3月142例患者的临床资料进行分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料142例患者泡状中鼻甲61例(106侧)，男31例(54侧)，女30例(52侧)；中鼻甲骨增生38例(65例)，男21例(34侧)，女17例(31侧)；中鼻甲过度卷曲43例(68侧)，男22例(38侧)，女21例(30侧)；年龄14～67岁。按照慢性鼻—鼻窦炎诊断与治疗指南[2]，把患者随机分为对照组72例(123侧)和治疗组70例(116侧)，术前均进行鼻内镜检查和鼻窦冠状位CT检查，了解中鼻甲及筛窦的发育情况，大部分患者伴鼻中隔偏曲,无鼻息肉及鼻窦炎。

1.2 手术方法对于有鼻中隔偏曲患者则先行鼻中隔黏膜下矫正术，术后进行鼻中隔两侧黏膜的缝合，再分别根据中鼻甲的发育情况进行中鼻甲部分切除术，术后用等离子探头进行彻底止血。鼻中隔黏膜下矫正术的手术方法：常规行鼻中隔黏膜下矫正术，检查无明显的活动性出血后，用3-0的可吸收线将鼻中隔两侧黏膜自后向前进行连续缝合，并缝合切口，这是鼻腔不填塞的关键一步；泡状中鼻甲部分切除术的手术方法：用小圆刀片在中鼻甲的头端切开泡状部分，用咬切钳咬除大泡外半侧骨质,并咬切中鼻甲未气化的肥大部分，主要在中鼻甲后端；中鼻甲矢状部分切除术的手术方法：用小圆刀片或者用中鼻甲剪在中鼻甲的头端中部上下切除肥大的部分或过度卷曲的部分(包括骨质)，再用咬切钳进行中鼻甲缘的修整；筛窦气房发育过大致筛窦内侧壁过度内移的手术方法：对于筛窦内侧壁过度内移患者，切除时可将中鼻甲根部的中部及附着处的筛窦外侧壁一并切除，使鼻腔扩容；中鼻甲电动吸引切割钻的手术方法：对于中鼻甲骨没有明显增生的肥大中鼻甲采用电动切割钻切割的方法，切除中鼻甲增生及息肉样的黏膜部分，术中保护好中鼻甲根部的前后端，保持中鼻甲的稳定性。下鼻甲采用外移及等离子消融的手术方法，多度增生的黏膜采用电动切割钻切割的方法，中鼻甲、下鼻甲及筛窦出血点用等离子电凝止血，不填塞鼻腔。

2 结果

术后根据鼻腔的水肿情况及炎性反应程度进行复查处理，用吸引器及枪状镊清理鼻腔的结痂，如果分泌物较多还要用丁卡因肾上腺素棉片进行鼻黏膜收缩，吸引器吸引鼻腔分泌物。一般每2周复查1次，2次以后每月1 次，共3个月。由于鼻腔无填塞物，就没有鼻腔填塞物取出时的第2次损伤及痛苦，3～6个月后鼻内镜检查见所有的患者中鼻甲黏膜光滑红润，无痂附着。治疗组中鼻甲与鼻腔外侧壁发生黏连及漂移3侧(1.3%)，对照组中鼻甲与鼻腔外侧壁发生黏连及漂移23侧(9.6%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着鼻内镜鼻窦手术的开展及及相关鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究的进一步深入，中鼻甲一直是诸多问题的焦点之一。一方面，中鼻甲不仅是中鼻道和各个窦口的天然屏障，在鼻内镜手术中还是重要的解剖标志，对指导手术和避免严重并发症的发生具有重要作用[3]；另一方面，中鼻甲对维持窦口鼻道复合体的引流和通气也十分重要[4]，中鼻甲自身的异常，可导致鼻腔鼻窦通气引流的功能障碍，成为鼻窦炎的发源地，也会影响手术操作，降低手术后治愈率。

鼻内镜手术中如果不加选择地保留中鼻甲，特别是保留结构异常或稳定性差的中鼻甲，术后可在筛窦腔内瘢痕组织的牵拉作用下，使中鼻甲向鼻腔外侧壁漂移，造成中鼻甲与鼻腔外侧壁黏连，这是鼻内镜术后最常见的并发症，是导致术后鼻窦炎复发的重要原因[5]。所以，在去除中鼻甲病变的基础上，防止并发症的发生，恢复中鼻甲的功能，才能达到手术的目的。防止和治疗中鼻甲漂移和黏连在鼻内镜手术中具有十分重要的意义。我科开展的鼻腔术后不填塞，可以有效地减少因填塞导致漂移和黏连，也可以避免术后换药造成的二次损伤，从而减少黏连的机会。

对于有鼻中隔偏曲患者则先行鼻中隔黏膜下矫正术，术后再进行鼻中隔两侧黏膜的缝合，给术后避免填塞创造了条件。对照组72例(123侧)患者中有68例伴有鼻中隔偏曲，常规鼻中隔黏膜下矫正术后，用3-0的可吸收线将鼻中隔两侧黏膜进行缝合，两侧缝合大约15针，并缝合切口，防止出血。所有患者术后均未进行填塞，有2例出现鼻中隔血肿，因有缝线固定血肿不大，未予处理，2周后血肿消失。在鼻中隔手术时一定要仔细分离，保护黏膜完整。术中还要彻底止血，尤其是上颌骨棘突处经常有较粗的动脉出血，量较大，必要时用骨蜡进行止血。

泡状中鼻甲是临床常见的一种中鼻甲变异，较大的中鼻甲可压迫中鼻道，更容易使其狭窄或闭塞，影响上颌窦、额窦和前组筛窦的黏膜纤毛运动和通气引流功能，引发鼻窦炎。用小圆刀片在中鼻甲的头端切开泡状后，用咬切钳咬除大泡外半侧骨质并进行修整成形，保持边缘光滑，注意保护大泡内半侧黏膜。术中注意中鼻甲前端、上颌骨额突(钩突附着缘)的解剖结构关系，保护中鼻甲前端的稳定性，防止中鼻甲漂移。术后2周复查时，中鼻甲黏膜肿胀基本消退，表面光滑红润。术后鼻腔不填塞可明显加快中鼻甲黏膜及功能的恢复。

对于中鼻甲有骨质增生或过度卷曲的患者，一般采用中鼻甲矢状部分切除术的手术方法。中鼻甲反向弯曲和中鼻甲肥大或息肉样变经手术处理后，避免中鼻甲向外侧壁漂移最好的预防措施是术中尽量保留中鼻甲的固有支撑结构[6]。术中因筛窦气房发育过大与中鼻甲附着成一体时，切除中鼻甲基板，不可避免地造成鼻内镜术后中鼻甲的不稳定等情况下，采取适当措施维持中鼻甲的稳定性显得尤为重要[7]。对于筛泡发育过大尤其是中鼻甲附着处与筛窦融合，或者中鼻甲基板处骨质菲薄，部分切除时有可能会把整个中鼻甲带掉，破坏了中鼻甲的固有支撑结构，造成中鼻甲漂移。因此，对于此类患者，切除时可将中鼻甲根部的中部及附着处的筛窦外侧壁一并切除，保持中鼻甲前后端的稳定，这样不仅可以改善中鼻道的气流交换，还能够起到扩容的效果。治疗组中3例发生黏连及漂移的患者均为中鼻甲根部骨质菲薄，无法保证固有支撑结构。对照组病人由于鼻腔填塞时中鼻甲两侧填塞物压力不对称可能会造成中鼻甲移位，换药时反复刺激黏膜造成二次损伤也是发生黏连的原因。

对于中鼻甲骨没有明显增生，主要以黏膜增生为主或者有息肉样变性的中鼻甲采用电动切割钻切割的方法，对照组中有31例采用此法，经过3月观察中鼻甲黏膜恢复良好。

在中鼻甲的各种处理当中，都要采用低温等离子技术进行充分止血，确保术后不出血或者少量出血，给患者带来麻烦。在治疗组中有2例患者术后2 h出血，经检查发现在鼻前庭切口处出血，给予前鼻孔填塞。考虑可能缝合时缝针偏少，以后增加了缝合针数后未再发现出血病例。

[1]韩德民，周兵．鼻内镜外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：206-216．

[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．慢性鼻—鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1)：6-7．

[3]曹晓林，吴正虎，施紫光，等．中鼻甲在维持上颌窦口通畅中的作用[J]．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008，16(3)：180-182．

[4]陈文文．鼻内镜手术适应证及并发症[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(10)：747．

[5]李华斌，许庚，李源，等．慢性鼻窦炎、鼻息肉的修正性鼻内窥镜手术治疗[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(7)：344-347．

[6]周建波，肖旭平，王继华，等．鼻内镜手术中保留中鼻甲基板水平骨性框架结构的研究[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(3)：193-196．

[7]李宪华，吕金红，侯玉凡，等．鼻内镜下鼻窦手术中对异常中鼻甲的处理[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(5)：373-375．

2014-01-03

三门峡市中医院，河南三门峡 472000

刘三印(1965-)，男，河南温县人，主治医师，从事耳鼻喉科临床工作。