经尿道腔内治疗高龄高危前列腺增生156例临床分析

贾迎茂

经尿道腔内治疗高龄高危前列腺增生156例临床分析

ClinicalAnalysisonTransurethralEndoscopicTreatmentof156PatientswithSeniorandHighRiskBenignProstaticHyperplasia

贾迎茂

目的探讨经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)联合经尿道前列腺电切术(TURP)治疗高龄高危前列腺增生的疗效和安全性。方法选取年龄大于70岁高危前列腺增生患者156例，行TUVP+TURP手术治疗。结果手术时间平均55 min，出血量平均35 mL，切除前列腺质量平均42 g，留置导尿管平均3.6 d，6例出现尿道狭窄，经尿道扩张后痊愈。3例发生电切综合征先兆，无死亡病例。132例术后随访3个月～2 a，患者IPSS评分、QOL评分、Qmax均较术前明显改善。结论对高龄高危前列腺增生患者，加强围手术期处理与熟练手术操作技术相结合，TUVP+TURP可作为基层医院治疗高龄高危BPH患者安全有效的微创方法。

前列腺增生；高龄；高危；腔内微创手术

我院从2000年2月～2013年5月对156例70岁以上前列腺增生(BPH)合并心、肺、脑、高血压、糖尿病和肾功能不全等重要脏器一种或多种疾病患者，采用经尿道前列腺汽化电切(TUVP)联合经尿道前列腺电切(TURP)方法治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组156例，年龄70～93岁，平均(76±3.6)岁，所有患者均有进行性排尿困难和不同程度的膀胱刺激症状。发生1次尿潴留50例，2次以上急性尿潴留78例。伴有明显肉眼血尿25例，合并冠心病58例，陈旧心梗5例，高血压116例，慢支肺气肿26例，糖尿病21例，脑血管意外后遗症18例，肾功能不全12例，膀胱结石6例，腹股沟疝8例，膀胱肿瘤5例，同时存在2种以上慢性病32例。经B超测得前列腺质量(g)=前后径cm ×上下径cm ×横径cm ×0.52×1.05，在35～130 g，其中>80 g 9例，60～80 g 26例。病史1～15 a，残余尿60～700 mL，国际前列腺症状评分(IPSS)平均(30±4.4)，生活质量评分(QOL)平均(5.1±0.5)分，最大尿流率(Qmax)平均7.1 mL/s。所有患者均经直肠指检、B超、膀胱尿道镜检查及血清前列腺特异性抗原(PSA)检测，排除前列腺癌、神经性膀胱及尿道狭窄。

1.2 术前准备①原有高血压患者药物控制血压在140/90 mmHg以下。②合并慢性支气管炎、慢阻肺患者，使用抗生素、支气管扩张剂、止咳化痰药物，改善肺功能，没有明显剧烈咳嗽，SPO2﹥90%。③伴糖尿病者空腹血糖﹤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖﹤10 mmol/L。④对冠心病心肌梗塞患者至少发病6个月以上，近期无心绞痛发作，室性早搏为非频发，房颤心室率60～90次/min，再考虑手术。⑤脑血管意外者，发病超过3月，近期病情稳定，血压稳定。⑥泌尿系感染者应用抗生素控制感染。⑦服用抗凝药物者术前停服抗凝药物1周以上。⑧对前列腺质量﹥80 g或合并有反复出血者，术前服用非那雄胺3周以上，本组有35例服用常规量非那雄胺，围手术期未出现大出血情况。⑨对梗阻性尿潴留肾功能不全者，留置导尿或膀胱造瘘，待肾功能恢复或稳定后再行手术。

1.3 手术方法全身麻醉15例，腰硬联合麻醉65例，连硬外阻滞麻醉76例。采用德国Storz连续冲洗汽化电切系统，电切镜出水口加接80 cm引流管，用5%甘露醇做灌注液，灌注液高度60 mmH2O左右。患者取截石位，常规消毒、铺巾，经尿道置入26F汽化电切镜，观察尿道、精阜、前列腺及膀胱。发现前列腺中叶增生为主者，先用铲状汽化切割电极，汽化功率240 W，电凝功率80 W，作中叶汽化切除，再行两侧叶汽化切除，两侧叶汽化切除前在精阜水平做一圈点状汽化作为标志，然后用铲状汽化切割电极自膀胱颈6点至精阜近侧切除腺体达包膜，以此水平先切除5～7点前列腺组织，再顺向快速汽化切除右侧叶、前方组织、左侧叶。然后调整电切功率为120 W，电凝功率为70 W，电极环改为丝状电极，较快修切不平整创面及精阜周围前列腺组织。充分止血，冲出切除组织，然后膀胱注入灌注液300 mL左右，退出镜体行排尿试验，用手在耻骨上稍加压力，见有粗大尿液排出。尿道留置22F三腔硅胶尿管，气囊注盐水30 mL，稍微牵引固定，接盐水膀胱冲洗，手术结束。术后2～6 d拔出尿管，平均3.6 d。

1.4 合并腹股沟疝、膀胱结石、膀胱肿瘤处理①本组有5例合并膀胱移行细胞瘤，先行肿瘤电切，将标本吸出后，再行前列腺切除。术后随访2 a，前列腺窝未见肿瘤种植。②合并腹股沟疝，应先行腹股沟疝无张力修补术，再行腔内前列腺手术。因为疝手术操作相对简单，一般0.5 h左右可完成，而腔内手术，术中随时可发生多种并发症和意外，如：大出血、电切综合征、前列腺包膜穿孔等，一旦发生需及时停止手术，进行相应处理。本组合并腹股沟疝8例，手术顺利，术中、术后无并发症发生。③合并膀胱结石6例，采用朱汝健等[1]报道电切镜监视下耻骨上小切口用卵圆钳膀胱结石取石术，均一次钳夹取净结石。之后行TUVP+TURP，降低了结石碎片残留复发的风险。同时耻骨上膀胱造瘘引流有利于膀胱持续低压灌注冲洗，减少尿外渗及水中毒的发生，并且无需气压弹道、激光等碎石器械，降低了患者的手术费用，更适合基层医院。

1.5 并发症的预防引起前列腺电切综合征(TURS)的原因很多，最主要是冲洗液被快速大量吸收所致，典型临床表现：烦躁不安、神志不清、恶心、呼吸困难，吐粉红色泡沫痰以及视觉障碍等。最初病人表现为血压升高、心率减慢，以后可有心律不齐与血压下降至死亡。为预防此并发症，采取了以下措施：①用5%甘露醇做冲洗液。②低压冲洗灌注，一方面灌注高度<60 mmH2O，另一方面在电切镜出口接引流管，起虹吸负压吸引作用。③尽量不切穿前列腺包膜，否则尽快结束手术。④手术时间>50 min，可预防性给予呋噻米20 mg静注，3%氯化钠200 mL静滴。⑤对质量>80 g的高危BPH患者，应根据术中出血量及患者对手术耐受能力灵活掌握手术时间，尽量控制在80 min以内，不刻意追求切除前列腺组织的重量和彻底性，关键在于切除梗阻部位，切除通道要平坦[2]。⑥术中严密心电、血氧监护，必要时对超大腺体超长时间手术切割者术中应监测中心静脉变化，快速监测血糖、血钠，以便及早发现TURS前兆，及时处理，保证手术安全[3]。本组采取以上预防措施仍发生3例电切综合征先兆，为开展此项手术早期、质量>80 g的高危BPH患者，没有及时应用高渗盐水。

2 结果

所有患者均手术顺利，手术时间30～100 min，平均55 min。切除前列腺质量20～100 g，平均40 g；出血量10～150 mL，平均35 mL，术中均未输血；术后1 h测定血、钾、钠、氯、肌酐、二氧化碳结合力、血氧饱和度与术前比较均无显著性差异；有3例术中出现电切综合征先兆如：恶心、呕吐、寒战、头晕、意识淡漠，血压低、心率慢，给利尿、应用高渗盐水等处理后好转；6例出现尿道狭窄(4例前尿道，2例为后尿道)，经门诊尿道扩张后治愈；3例出现轻度尿失禁，经提肛训练2月内恢复正常排尿，8例出现尿路感染；无大出血及死亡病例。132例术后随访3个月～2 a疗效满意，术后国际前列腺评分(IPSS)由术前(30±4.4)分降为(7.0±1.2)分，生活质量评分由术前(5.1±0.5)降为(1.4±0.5)分，最大尿流率(Qmax)平均由术前7.1 mL/s，上升为18.5 mL/s。

3 讨论

随着人口老龄化，BPH的发病率逐渐增多，各种并发病随着年龄升高而加重，严重影响了解除高危BPH患者膀胱出口梗阻症状的可能性和安全性。采用TUVP+TURP治疗高龄高危BPH，一方面汽化电切在强热效应下使前列腺组织表层汽化，深层组织动静脉凝固，使血管闭塞，出血少，术野清晰，使用的铲状汽化切割电极，切割速度相对较快，缩短手术时间，减少水分吸收；另一方面在最后修整及精阜部前列腺切除时，用低功率及丝状电极，切割速度快，切除平面平整，又可避免因高功率、高热对外括约肌及海绵体神经血管束灼伤。本组132例术后随访3个月～2 a，术后尿路梗阻症状明显改善，最大尿流率和患者生活质量均明显提高，术后并发症少，医疗费用低。

高危BPH患者，充分术前准备非常重要，将合并的疾病控制在平稳期，可提高手术的安全性。本组156例均平稳度过围手术期，没有发生严重并发症及死亡病例。TURS(电切综合征)，是电切手术急性而且较严重的并发症，最易发生在高危前列腺增生患者，如果对此并发症早期症状认识不足，常可贻误治疗而导致患者死亡[4]。

综上所述，对高龄高危前列腺增生患者，在充分术前准备，术中严密监护，必要的预防措施以及熟练手术技术情况下，TUVP+TURP技术相对简单易掌握、手术时间短、费用低、术后并发症少、效果可靠，可作为基层医院治疗高龄高危BPH患者安全有效的微创方法，值得临床推广应用。

[1]朱汝健，汪官富，孙方浒，等.经尿道前列腺电切联合小切口膀胱取石术治疗BPH并膀胱结石[J].临床泌尿外科杂志，2009,24(9):685-687.

[2]吴江平，闫文兵，董诚，等.腔内手术治疗高危前列腺增生的临床研究，2002,17(8):391-392.

[3]陈戈生，邹滨，刘卫，等.经尿道前列腺电切除术中监测血糖、血钠的临床意义[J].安徽医学，2009,30(1)：24-26.

[4]梅桦，陈凌武，高新.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008:697-698.

2014-03-13

偃师市人民医院泌尿外科，河南偃师 471900

贾迎茂(1963-)，男，河南偃师人，副主任医师，从事临床泌尿外科工作。

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1672-688X(2014)02-0121-03