小儿气管切开术后再发呼吸困难的观察及护理

2014-04-03崔艳丽尚玉梅王红伟

食管疾病 2014年3期

崔艳丽，尚玉梅，王红伟

ObservationandNursingofInfantileRecurrenceofDifficultyBreathingafterTracheotomy

崔艳丽1，尚玉梅2，王红伟3

目的探讨小儿气管切开术后再发呼吸困难的常见因素及应对措施。方法回顾2010年3月～2014年3月我院收住的27例小儿气管切开术后再发呼吸困难的临床资料，分析研究其诱发因素。结果气管切开术后再发呼吸困难者，其中脱管所致8例、套管堵塞6例、套管的长度或弯度不适4例、纵隔气胸3例、自发感染3例、呼吸调节障碍3例。结论小儿气管切开术后需细心观察，及时针对上述因素对症处理。

气管切开；呼吸困难；小儿；护理

随着医学科学的发展，气管切开术已广泛应用于临床各科，是抢救急危症病人的措施之一。但临床工作中，部分医护人员常认为气管切开术后，呼吸困难可随之解除，忽视细心观察及护理。在作者的工作实践中确实遇到气管切开术后患儿再度发生呼吸困难，由于及时发现、及时抢救患儿才免除窒息死亡。

1 资料与方法

1.1一般资料2010年3月～2014年3月，收住我院的27例小儿气管切开术后再发呼吸困难患儿。男15例，女12例，年龄3～12岁。其中喉梗阻8例，急性喉炎12例，喉部烫伤1例，喉异物6例。所有病例均有明显呼吸困难、三凹征、喉鸣音等喉梗阻的临床表现。

1.2方法由专人负责固定头部,身体及四肢用无菌布巾包裹固定，以便确保体位正确。一律局部麻醉下手术,其余过程基本按常规进行。术后密切观察，并及时采用吸痰、湿化等对症护理措施，保护患者生命安全。

2 结果

在气管切开术后再发呼吸困难的27例中，因脱管所致8例、套管堵塞6例、套管的长度不适4例(经立即拔除原气管套管，换小号气管套管置人方得以改善)、纵隔气胸3例、自发感染3例、呼吸反射调节障碍3例。

3 讨论

3.1发生脱管气管切开的患儿最易发生套管脱落，突然再次出现呼吸困难，甚至死亡[1]。究其原因，大概有以下几种情况：套管系带没有打死结，或打第二结时，第一结变松，或松紧度把握不好，固定过松；手术时气管切口过长或套管的尺寸、弯度不合适；年龄偏小的患儿，无法有效沟通，发生自行拔管；患者因颈部软组织水肿[2]、皮下气肿手术并发症，造成原套管相对不合适而脱管。

3.2套管阻塞气管切开并插管后，改变了正常的气体进入路径，其绕过上呼吸道直接进入下呼吸道。从而大幅减少了呼吸非弹性阻力，有效改善了呼吸功能，但却失去了上呼吸道黏膜中毛细血管网及绒毛的作用，即对吸入气体的加温、加湿和清洁。会导致肺部分泌物增多，因脱水而黏稠，容易堵塞套管引起窒息，危及患儿生命[3-4]。所以要密切观察，气管内分泌物多时，要及时吸出，吸痰动作轻柔，由深至浅。故必须保持病室空气清新，室内温度18～20℃，湿度50%～70%。定时更换内管，套管内口处敷以盐水纱布并定时更换，防止灰尘及异物吸入，并改善吸入空气的湿度，定时向气道内滴入生理盐水，以湿化气道和痰液，每天2～3次雾化吸入。

3.3纵隔气肿、气胸胸膜腔负压是保证呼吸运动正常进行的必要条件，要求脏层、壁层之间无水、无气，只有少量的滑液。气胸或胸水分泌增多都会破坏胸膜腔负压状态，少量时尚可自行吸收，严重时则因肺不张而危及生命。气胸、纵隔气肿是气管切开术后的严重并发症，死亡率较高[5-6]，常需要紧急胸膜腔引流减压。纵隔气肿患者，常需进行纵隔穿刺排气。在进行护理操作时，吸痰动作轻柔，导管不可过粗，一般不超过气管套管直径1/2为宜，吸引负压不可过大(<250 mmHg)，导管在气管内停留时间一般不超过15 s。避免引起患儿剧烈咳嗽、肺内压剧增，而进一步加重纵隔气肿。

3.4肺部感染等并发症如前所述，气体直接进入下呼吸道，失去了上呼吸道黏膜的加温、加湿、清洁作用，变得干燥、寒冷、清洁度低。容易引起肺部感染、肺部水肿等导致呼吸困难[7]。因此该类患儿的护理除了严格遵守无菌操作外，要做好病房空气消毒，减少探视和陪护，条件好者住单间病房，减少交叉感染。

3.5呼吸反射调节障碍在呼吸反射调节中，一方面血中H+、O2、CO2通过刺激颈动脉体、主动脉体外周化学感受器，影响呼吸中枢延髓来调节呼吸；另一方面血中CO2穿过血脑屏障，以H+的形式刺激延髓中枢性化学感受器，从而调节呼吸。一般情况下，以后者为主，即CO2是最重要的呼吸兴奋剂。患儿有的由于中枢神经系统疾病如脑瘤，引起呼吸困难、呼吸功能不全[8]。当气管切开后，大量空气进入，吸入气中CO2浓度迅速下降，血中CO2浓度也明显降低，对延髓的有效刺激作用减弱，进而会加重呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。对此类患者，应配合使用呼吸兴奋剂，必要时应尽早使用人工呼吸机。

[1]彭军,王欢,余超,等.重型颅脑损伤气管切开术后意外脱管27例分析[J].南昌大学学报:医学版,2010,50(9):118-119.

[2]张帆,陆兴.气管切开术后发生脱管的原因及防治[J].临床耳鼻咽喉科杂志2006,20(21):996.

[3]胡俊玲.26例婴幼儿气管切开术后的呼吸道护理[J].中国实用医药,2010,5(4):228.

[4]王晓志.小儿急性喉炎气管切开术后的护理[J].吉林医学,2011,32(10):2060-2061.

[5]温薇.小儿气管切开术后合并气胸、重度皮下气肿的护理体会[J].井冈山医专学报,2009,16(6):51-52

[6]张颖丽,顾靖.一例小儿脑肿瘤术后气管切开合并全身皮下气肿的护理[J].护士进修杂志,2008,23(5):458-459.

[7]张素英.小儿气管切开术并发症及其防治[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(3):223-225.

[8]徐琳古,巧芳,赵静.10例小儿脑干肿瘤术后经气管切开口气管插管的护理[J].中外医疗,2011,30(26):146-147.

2014-07-30

1.栾川县人民医院，河南栾川 471500 2.洛阳正骨医院，河南洛阳 471002 3.河南科技大学护理学院，河南洛阳 471003

崔艳丽(1966-)，女，河南栾川人，主管护师，从事外科护理工作。

王红伟，男，副教授，Email：whwhaust@163.com