梅毒血清固定可能影响因素的Meta分析*

秦家碧 冯铁建 杨土保 杨 帆 洪福昌 莫衍石

临床上在梅毒的治疗过程中发现患者经过正规足量的驱梅治疗后，在一定时间内，非特异性梅毒螺旋体(treponema pallidum，TP)抗原实验的检查结果不会阴转，或者非特异性TP血清反应素滴度逐渐降低至一定程度后不再下降，而长期维持在低滴度，临床上称这种现象为血清固定(serofast)或血清抵抗(seroresistance)或血清持续不阴转。随着梅毒发病率的升高，血清固定的发生率也明显上升。Sena AC等[1-2]报道早期梅毒在正规治疗6个月后20.5%出现血清固定，晚期梅毒在治疗12个月后41.0%出现血清固定；国内研究指出一期梅毒治疗后血清固定发生率为3.8%，二期梅毒17.5%，潜伏梅毒40.5%[3]。血清固定给临床医生和患者造成很大的困扰[4]。此外，血清固定的梅毒患者约15%-35%有复发的可能[3]。探索梅毒血清固定机制成为解决问题的关键。尽管如此，至今有关梅毒血清固定机理仍然不清楚，其风险因素也较复杂，严重阻碍梅毒血清固定的有效防治。因此，本研究对梅毒血清固定风险因素的文献进行Meta分析，望为制定梅毒血清固定最优管理方案提供临床证据。

资料与方法

1.资料来源

检索Pubmed、Google Scholar、CNKI、万方数据库、重庆维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBMDisc)；检索年限均从建库到2012年10月。中英文检索词：梅毒、血清固定、血清抵抗、血清持续不阴转、血清反应、梅毒预后、syphilis、serofast、seroresistance、serum fixed、serological response、syphilis prognosis等。检索方式为无限定检索。

2.文献纳入与排除标准

纳入标准:①血清固定的诊断标准明确，每例患者在确诊为血清固定前均已接受过规范的驱梅治疗，无临床症状或治疗后临床症状消失，正规治疗后按规定时间随访后快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)或甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)一直维持阳性，并排除了重复感染及非梅毒螺旋体抗原反应素试验假阳性可能[1,5-7]；②文献以梅毒血清固定的影响因素为研究目的；③HIV抗体检测阴性，女性为非妊娠或哺乳期妇女；④研究结局为血清固定，对照组为血清治愈组或健康对照组；⑤语种限制为中文和英文。排除标准：①资料不全或无法获取全文；②重复报告；③病例报告；④缺乏对照者；⑤与研究目的不符；⑥血清固定治疗；⑦梅毒合并HIV；⑧系统综述。

血清治愈标准：梅毒正规治疗后RPR或TRUST试验转阴或正规治疗后血清滴度与初始滴度相比下降4倍(2个稀释度)及以上[1,5-7]。

3.资料提取与质量评价

文献的筛选和质量评价均由两人独立进行；文献内容提取时实施盲法；碰到分歧时，讨论解决或由第三者协商解决。提取资料包括：作者、出版日期、期刊、研究时间、随访时间、设计类型、研究人群特征、暴露因素、研究结局、资料收集方法、分析时调整因素、分析方法。本研究主要从以下几个方面评价文献质量：研究设计类型；各研究组可比性；样本量大小的估计；统计学方法的合理性；对结果可能存在的偏倚和混杂的解释说明。

4.统计分析

工程高边坡风险定量计算结合路堑边坡风险评估技术框架中的风险分析和评价两大环节，参考AGS在详细风险分析定量指标基础上对路堑边坡财产损失和人身伤害损失进行定量风险计算[10]。具体见公式(1)、公式(2)。

计数资料用风险比(risk ratio,RR)，计量资料采用标准化均数差(standardized mean difference,SMD)，两者均以95%可信区间(confidence intervals,CI) 表示。采用Q检验和I2值进行各研究间的异质性检验，当各纳入研究结果存在异质性时(P≤0.1或I2>50%)[35]，采用随机效应模型(random effects model,REM)分析，反之，采用固定效应模型(fixed effects model,FEM)。通过删除某些特殊研究进行敏感性分析，评价结果的稳定性。采用“漏斗图”、Begg’s检验、Egger’s检验、Macaskill’s检验分析潜在的发表偏倚。Begg’s检验、Egger’s检验、Macaskill’s检验应用SAS 9.0软件，其他统计分析采用RevMan 5.1软件。

结 果

1.纳入文献情况及质量评价

最初共检索到1129篇文献，阅读标题、摘要和全文后根据筛选标准最终纳入25篇[1,3,5-27]文献(图1)，涉及梅毒患者5153例。1篇[1]多中心临床随机试验研究，10篇队列研究，14篇病例对照研究。最短随访时间为半年，最长2年以上。有3篇[1,5,20]文献血清治愈标准为“RPR或TRUST转阴或正规治疗后血清滴度与初始滴度相比下降4倍及以上”，其他文献均为“RPR或TRUST转阴”。仅有2篇[1,3]文献在分析时控制混杂并讨论偏倚。5篇考虑了组间均衡性，但缺乏详细统计数据，难以判定均衡性的好坏。2篇[1,22]随机化分组或随机获取研究对象。所有纳入文献皆无样本量估计，样本量≤50的文献有11篇，>50而≤100的文献有3篇，100以上的文献11篇。

图1 文献纳入流程

2.梅毒血清固定影响因素分析

(1)梅毒临床特征对血清固定的影响

2篇[1,8]文献分析了年龄对血清固定的影响，年龄越高越容易出现血清固定(Ptrend<0.05)。“≥40岁”血清固定的风险与≤24、25～39岁相比增高153%和99%，RR合并值为2.53(95%CI,1.53～4.19)和1.99(95%CI,1.32～3.01)。女性与男性相比风险增加50%，RR合并值为1.5(95%CI,1.26～1.79)。有1篇[1]文献报道不同种族(黑人、白人、马达加斯加人)梅毒患者血清固定风险没有差别。1篇[1]文献涉及生活行为特征，包括患者性取向、性伙伴数量。原始文献结果表明同性恋、异性恋、双性恋患者间血清固定风险没有差异；过去6个月性伙伴数量越多出现血清固定的风险越高(Ptrend<0.05)， 10个以上、6～10个与0～1个相比RR为4.32(95%CI,1.97～9.46)和1.95(95%CI,1.11～3.43)。尚未见其他生活行为特征，比如安全套使用对血清固定风险的研究报道。

初始滴度大于1:32血清固定风险下降85%，RR合并值为0.15(95%CI,0.11～0.20)。潜伏梅毒与一期梅毒、二期梅毒相比血清固定的风险增高234%和117%，RR合并值为3.34(95%CI,2.71～4.13)和2.17(95%CI,1.56～3.03)，二期梅毒与一期梅毒相比风险增加60%，但无统计学差异。非青霉素药物治疗与青霉素治疗相比风险增加120%，RR合并值为2.20(95%CI,1.12～4.33)。1篇[11]文献对TP重复基因家族(tpr)分析发现TP-tpr-i亚型出现血清固定的风险与TP-tpr-d亚型相比增高367%，RR为4.67(95%CI,1.31～16.69)，暗示血清固定可能与TP基因分型有关。1篇[7]文献采用荧光TP抗体吸收试验(FTA-ABS)、TP明胶颗粒凝集试验(TPPA)检测了血清固定和血清治愈人群中的TP，结果显示FTA-Abs-TP、TPPA-TP检测阳性血清固定的风险增加227%和226%，RR为3.27(95%CI,2.89～3.69)和3.26(95%CI,2.89～3.68)，提示血清固定与TP隐匿感染有关。见表1、表4。

表1 梅毒临床特征与血清固定关系的Meta分析

表2 外周血T淋巴细胞亚群与梅毒血清固定关系的Meta分析

表3 细胞因子与梅毒血清固定关系的Meta分析

表4 梅毒血清固定可能影响因素的单篇研究

(2)机体免疫抑制及絮乱对血清固定的影响

血清固定患者血清中IL-10水平高于健康对照组和血清治愈组，SMD合并值分别为1.29(95%CI,0.93～1.65)和1.32 (95%CI,0.83～1.81)，血清治愈组与健康对照组比较差异无统计学意义。 2篇[15,23]文献分别显示血清固定患者血清中IL-12、IFN-γ低于健康对照组， SMD分别为-0.73(95%CI,-1.37～-0.09)和-1.85(95%CI,-2.47～-1.23)，而血清治愈组中IFN-γ水平分别与血清固定组和健康对照组比较差异无统计学意义[23]。1篇[16]文献显示血清固定患者血清中IL-2低于健康对照组和血清治愈组，SMD分别为-1.06(95%CI,-1.66～-0.45)和-1.03(95%CI,-1.70～-0.37)，而血清治愈组与健康对照组比较差异无统计学意义。此外，2篇[25,27]文献显示血清固定组、血清治愈组及健康对照组间血清中IL-17、IL-23的水平比较差异无统计学意义。以上提示机体免疫抑制及紊乱可能与血清固定的形成有关。见表3、表4。

3.敏感性分析

纳入的研究文献中有3篇[1,5,20]对血清学治愈组定义包括“治疗后与初始滴度相比RPR滴度下降4倍及以上”的患者，其他文献对血清治愈的定义皆是RPR或TRUST转阴，因此我们通过排除这3篇文献进行敏感性分析。在排除1篇[20]文献，SMD由原来的-0.58(95%CI,-1.21～0.06)变为-0.79(95%CI,-1.47～-0.10),支持CD3低于血清治愈组。排除2篇[1,5]文献，二期梅毒与一期梅毒相比，RR合并值由原来的1.60(95%CI,0.98～2.64)变为2.21(95%CI,0,93～3.25)，表明二期梅毒与一期梅毒相比血清固定风险无差异。排除3篇文献后，其他研究结论不变，表明Meta分析结果稳定。

4.发表偏倚评估

由于评估暴露因素与研究结局的关系时有部分因素纳入的文献很少，因此评估发表偏倚时只评价那些纳入研究文献≥6篇的因素，包括性别、梅毒临床分型及血清固定与健康对照间CD3、CD4、CD8的比较。以上几种因素倒漏斗图分析结果显示各漏斗图大致对称，初步观察未见明显发表偏倚。由于漏斗图是一种定性评价方法，不同的观察者可能会得出不同的鉴定结论。因此，我们也采用Begg’s检验、Egger’s检验、Macaskill’s检验去评价发表偏倚。结果在性别组“潜伏梅毒 vs 一期梅毒”组、“二期梅毒 vs 一期梅毒”组、“潜伏梅毒 vs 二期梅毒”组、CD3组、CD4组及CD8组。按照α=0.1标准，未发现显著不对称性，尚未发现显著发表偏倚。

讨 论

从目前的研究文献看国内外关于梅毒血清固定，近年来已报道不少，但其具体定义或概念，尤其时间上，维持的滴度上目前国内外尚无统一标准[28]。至今有关梅毒血清固定还没有被广泛认可的确切定义，其机理也基本不清，这给血清固定的防治造成了很大阻碍。综合文献信息和咨询相关领域的专家，对血清固定的定义方面应该把握几个关键信息：①梅毒需要经过正规驱梅治疗；②排除重复感染；③排除可能引起非梅毒螺旋体抗原反应素试验假阳性的可能因素及神经梅毒；④非梅毒螺旋体抗原素试验长期维持在滴度不阴转；⑤首次治疗后的随访时间，即定义为血清固定距离首次正规治疗的时间。只有明确规定了以上五个关键信息，才能够把血清固定的概念弄清楚。就目前来讲分歧比较大的是梅毒正规治疗后需要多长时间非梅毒螺旋体抗原素试验长期维持在滴度不阴转才能诊断为血清固定。本次纳入的研究文献最短的随访时间为6个月，占纳入研究文献的12%(3篇)，其他文献随访时间超过1年以上。

Meta分析表明年龄越大、女性、潜伏梅毒、血清初始滴度较低、非青霉素治疗及机体细胞免疫抑制及紊乱可能是梅毒血清固定的危险因素。此外，也有文献提示TP基因型改变、TP隐匿感染可能与梅毒血清固定有关。以往研究很少关注人口学特征、生活行为特征对梅毒血清固定的影响。原始文献中关于这些特征的信息很少。我们根据对有关文献提供的数据进行趋势检验，结果表明年龄越高者血清固定风险增加，这可能与年长者免疫相对低下有关，而且年长者中潜伏梅毒的比例相对较高[34]，而潜伏梅毒会增加血清固定的风险。我们也发现女性患者的风险比男性高出50%。多性伴也会导致血清固定的风险增加，过去六个月内有6～10个性伙伴的患者风险比性伴数≤1的患者高出95%，超过10个性伴的风险甚至高出332%。潜伏梅毒与一期梅毒、二期梅毒相比出现血清固定的风险增高234%和117%，但是由于原始文献未区分早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒，因此未能分析各自出现血清固定风险。初始滴度大于1:32的患者血清固定风险下降85%，但纳入的文献仅有1篇[8]对血清滴度进行了细分，因此本研究未作趋势检验。非青霉素与青霉素相比血清固定风险增加120%，提示青霉素仍然是梅毒治疗的首选药物。以往研究[29]也认为血清固定反应与抗梅毒药物剂量不足或不规则及药物种类选择、以及开始治疗的时间早晚有关。由于纳入文献关于治疗的信息有限，本研究仅评估药物类型对血清固定的影响。梅毒治疗后行FTA-Abs-TP、TPPA-TP检测，结果表明阳性与阴性相比风险增加227%和226%，提示血清固定可能与TP隐匿感染有关。Lin LR等[30]采用新的胶体金免疫层析测定法检测血清固定、血清治愈的TP-IgM抗体，结果显示36%的血清学固定患者中可检测到TP-IgM抗体，表明血清固定患者体内有潜在病灶，而在血清学治愈患者中，这个比例是11%。此外，血清固定的发生可能与梅毒螺旋体抗原构架改变、基因型的差异相关。我们研究表明TP-tpr-i亚型出现血清固定的风险与TP-tpr-d亚型相比增高367%。TP重复基因家族(tpr)高度变异性可使TP逃避机体对它的免疫杀伤，导致梅毒持续慢性感染，tpr基因是常用于TP分子生物学分型的基因[31-32]，提示梅毒是否容易潜伏与TP基因型有关。血清固定与机体细胞免疫抑制及紊乱有关。主要表现为CD8细胞增高，CD4细胞明显降低,其中主要是Thl细胞的减少，使得Thl/Th2动态平衡向Th2方向漂移，Th2细胞发挥的免疫抑制作用相对突出，使得TP清除下降，造成了TP逃脱机体免疫监视而残存，引起血清固定[33]。我们研究表明梅毒血清固定患者外周血CD3、CD4细胞低于健康对照和血清治愈组，而CD8细胞、CD4CD25调节性T细胞高于健康对照组和血清治愈组，尚未发现血清固定组Th/Ts比值(CD4/CD8)、NK细胞、B细胞及CD4CD25 Treg细胞CD28、CD152分子的表达与其他组存在差异。此外，梅毒血清固定与细胞因子有关，Thl型细胞因子在抵抗TP感染方面起增强作用，而Th2型细胞因子主要抑制特异性细胞免疫的产生。我们的结果显示：血清固定患者血清IL-10高于健康对照组和血清转阴组；IFN-γ、IL-2、IL-12水平低于健康对照组，但是有关细胞因子与血清固定关系的文献很少，有待于进一步研究。

本研究尚存不足：首先，纳入文献仅包括1篇多中心临床随机对照试验，其他为病例对照研究或队列研究，没有1篇文献对样本含量进行了估计，一半以上的文献未对研究中可能存在的偏倚和混杂进行讨论，采用询证医学思维对纳入文献进行质量评估，显示文献质量一般，文献总体质量不高，可能影响Meta分析证据级别。检索时语种限制为中文和英文，可能漏检以其他语种发表的符合纳入标准文献，不能排除语言偏倚的可能。其次在分析某些因素与梅毒血清固定的关系时，存在异质性。梅毒血清固定基础研究文献报道少，尤其是关于基因、免疫学方面的研究。存在观察组研究对象不明确,或缺乏随机对照及样本小等问题，从循证医学的角度来看,有关梅毒血清固定机制需要进一步深入研究。

总之，梅毒血清固定依然是困扰临床医生和患者的复杂问题。至今有关梅毒血清固定还没有被广泛认可的确切定义，其机理也基本不清，这给血清固定的防治造成了很大障碍。梅毒血清固定的发生影响临床诊断和治疗。本研究通过Meta分析综述梅毒血清固定潜在的风险因素，有助于为临床治疗和预防措施的制定提供依据。今后梅毒血清固定有效防治策略应该针对潜在的各个影响因素来制定。

参 考 文 献

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