集体心理治疗对改善中、青年精神分裂症症状的效果

李皖生赵勇 方微

认知神经心理模型指出，临床上某些形式的精神分裂症可以理解为是一种推断他人心理状态的能力受损伤的结果。出现某些偏执症状和行为表现是因为精神分裂症患者推断他意愿和信念有困难，从而使患者区分主观性和客观性的能力受损，继而典型的妄想症状［1］。

集体心理治疗指治疗者同时对许多患者进行心理治疗，它利用团体动力学的原理，借鉴同伴调节和同伴匹配这一治疗途径，通过心理治疗来消除患者认知、情绪、行为方面的症状，这种方法的优点中能节省治疗所需的人力，同时利用集体的力量产生更为积极的效应;而认知心理治疗，着重对于患者的思维过程进行修正［2］。为此，本研究采用集体心理治疗的该项，以认知心理治疗为主要手段，应用于接受抗精神病药治疗的精神分裂症患者，并对其有效性进行了对照性研究。

1 对象与方法

1．1 对象研究组:2007－2010年间在我院首次住院的60例精神分裂症患者。入组标准:符合CCMD－3中精神分裂症标准的患者，首次检查阳性与阴性症状量表(PANSS)分值高于≥60分;所选定的患者均为男性病区患者年龄18～30岁，平均(22±8)岁，均为初中以上文化程度，能配合完成研究者，且无神经系统慢性疾病、精神活性物质滥用，近3月内无电休克治疗史，入组前两周应用抗精神病药治疗。对照组:选择同期我院首次住院的60例精神分裂症患者。入组标准与排除标准同研究组。其中男性患者中57例，女性3例，年龄18～30(21±9)岁，两组年龄、性别的差异均无统计学意义。

1．2 方法在患者接受抗精神病药治疗2周后，研究者在与患者达成协议后，建立集体心理治疗小组，每组4～6人，每周安排1次活动，每次1小时，并向入组成员提出要求，说明应承担的义务和应付的责任。其后简单讲授心理健康的基本知识、保持健康的好处，重点介绍精神分裂症的病因、性质、主要临床表现。让入组成员介绍入院前的自身情况，并提出他们共同关心的问题、各自对周围现象的认知理解、情绪反应以及所采取的行为。互相点评、估判、启发帮助。医生结合实际给予讲评，指正他们中错误的理解、不当的情绪和行为反应。帮助患者认识自己住院要解决的问题，端正对疾病的态度;尽可能邀请家属一起参加，说明家庭监护治疗的措施和要求，强调坚持长期随访、维持服药的重要性以及复发的危害性。最后拟定出院后康复计划，定期复查。

评估工具采用阳性与阴性症状量表(PANSS)评定临床精神症状，评分越高，表示患者的精神症状严重程度越高。入组后分别于在基线期(住院后第2周)、第4周、第6周和第8周、第10周评估精神症状、应用评定量表来测定患者的临床治疗效果。采用生活质量和满意度自评问卷(Q－LESQ)［3-4］评估生活质量和满意度，该问卷要求患者对近2周自身满意度进行评估，共设16个条目，涵盖身体健康，心情，社会关系，一般活动，对治疗及整体生活状态的满意程度，评分越高表示患者的生活质量和满意度越高;此外，对患者出院后1，2年时分别随访病情复发情况。

1．3 统计处理全部数据应用SPSS 13．0软件进行统计处理。对两组患者的PANSS评分、生活质量评分的组间和组内比较采用重复测量的方差分析，组间的比较用分组的主效应表示，组内的比较用时间的主效应表示。进一步的简单效应分析，同一时间点两组各观察项目评分的比较用两样本t检验分析，同一组内各时间点各观察项目评分的两两比较仍用无组间因素的重复测量方差分析。采用完全随机化设计的两样本t检验比较两组患者。以P＜0．05为有统计学意义。

2 结果

2．1 两组PANSS评定的比较两组各时间点临床精神症状PANSS评分，见表1。

表1 两组各时间点PANSS评分的比较(±s)

表1 两组各时间点PANSS评分的比较(±s)

注:与集体心理治疗前比较，*P＜0．01;两组比较，△P＜0．01

组别PANSS住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周住院第10周研究组阳性症状24．05±1．3620．35±2．68*16．45±3．25＊△13．00±2．45*10．45±3．25*阴性症状22．48±2．5020．57±2．45*17．03±2．85＊△14．05±2．32＊△12．05±2．85＊△一般精神病理33．50±2．7032．25±2．69*26．19±2．93＊△22．25±3．35*18．85±3．45＊△总分80．03±5．2873．17±4．95*59．57±4．93＊△49．20±5．45＊△42．15±6．85＊△对照组阳性症状24．55±1．4821．55±2．65*18．95±2．45*14．85±3．15*12．35±3．45*阴性症状23．12±2．3521．35±2．35*19．25±2．38*16．25±2．40*15．15±3．42*一般精神病理33．52±2．9532．15±2．60*28．35±3．20*24．25±4．02*21．70±4．25*总分81．19±4．5675．05±4．85*66．55±5．45*54．35±5．85*48．20±7．85*

表2 两组各时点Q－LES－Q评分的比较±s)

表2 两组各时点Q－LES－Q评分的比较±s)

注:*与基线(住院第两周)比较P＜0．05;△与对照组比较P＜0．05

项目住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周满意度研究组49．04±8．1451．16±7．990*54．1±10．34△54．03±10．48△88对照组49．53±7．8351．31±8．0150．47±8．9349．59±7．

重复测量方差分析显示，组别×时间交互作用显著(F=8．214，P＜0．01)，组别，时间主效应显著(分别F=5．126，7．304;均P＜0．05)。进一步分析显示，研究组、对照组研究后第4、6、8、10周的PANSS评分，均较基线(住院第2周)显著下降(t=2．881～3．012，均P＜0．01);研究组在住院第4、6、8、10周时点的PANSS评分均显著低于对照组(t=2．667～2．890，均P＜0．01)。

2．2 两组生活质量和满意度的比较基线期(住院两周前)Q－LES－Q评分比较无统计学差异重复测量设计显示，组别×时间交互作用显著(F=12．413，P＜0．01)，组别主效应显著(F=5．13，P＜0．01)，时间主效应也显著(F=3．32，P＜0．05)。进一步对单一效应分析，研究组第4、6、8、周的Q－－LES－Q评分，均较基线(住院第2周)显著下降(t=2．121～2．325，均P＜0．05);而对照组各时点与基线比较的差异不显著。研究组在住院第4、6、8周时点的评分Q－LES－Q评均显著低于对照组(t=2．012～2．356，均P＜0．05)。

2．3 随访期(2年)两组服药依从性、病情复发的比较由表3，4可见，随访期1年后，研究组患者服药依从性显著好于对照组(χ2=13．34，P＜0．01)，复发率显著低于对照组(χ2=2．14，P＜0．05)。

表3 随访期两组服药依从性的比较(n)

表4 随访期两组病情复发的比较(n)

3 讨论

精神分裂症是一组多起病于青壮年、有慢性迁延趋势的重性精神病。目前对精神分裂症的主要干预手段为抗精神病药长期维持治疗［5-6］。多数学者的多项相关研究支持心理治疗在精神分裂症患者康复期是有效的，在药物治疗的同时加强心理治疗非常必要，也是当前精神分裂症治疗学研究的重点和方向之一。Mojtabai［7］对1966－1994年106篇相关对照研究的文献进行荟萃分析发现，动力性心理治疗及认知行为治疗有效预防精神分裂症复发。Gottdiener［8］对37项相关的研究的荟萃分析研究发现，精神分裂症患者经过动力性心理治疗、认知行为治疗和非动力性支持治疗后病情改善显著性提高，有效性主要表现在提高患者服药依从性、阻止疾病慢性化进程方面。

重性精神疾病急性期由于患者的受自知力影响和治疗不配合，心理治疗往往难以进行或收效不佳。单一传统或新一代抗精神病药的应用虽能改善病情，但进展较缓慢，往往不稳定、反复复发。不依从服药是精神分裂症药物治疗的重要问题之一，也是导致精神症状复发最重要的危险因素［9］。然而在经过早期抗精神病药物应用病情有所改善后配合相应心理治疗能有助于病人症状更快、更彻底的消除。缓解期普及性集体治疗在我国常为综合治疗中的辅助手段，目的是为:①在集体中获得经验，达到自我“觉醒”，帮助自知力恢复;②有时要求患者无拘无束地暴露思想和感情，并心甘情愿地接受他人的坦率评论，甚则包括直言不讳的、带浓厚感情色彩的评议和争论。解决共性的继发心理问题;③配合药疗防复发，促进社会回归。本研究将同期住院的中青年精神分裂症患者4～6个集中一起进行心理治疗，重视团体归属感的建立和团体活动中的人际交互作用，设计成员相互评价环节，充分发挥同伴支持和榜样作用，患者本人通过听觉、视觉来评估自己的认知、行为。治疗师根据患者反映出来的实际问题应用合理的情绪疗法来改变患者的不合理的认知信念，让患者在相互学习和具体操作过程中建立合理的归因模式。人的情绪和行为是建立在认知的基础上，通过多次的视觉体验和分析，有助于患者的自知力尽快恢复;由于经历了多次的评估分析、映像记忆深刻，出院后适当的调控、矫正也使得复发的概率减少。通过与同期住院的单一应用抗精神病药治疗的同类患者在遵医行为、服药依从性，症状的改善进行对照研究发现:经过集体心理治疗后患者服药依从性显著提高，说明通过集体心理治疗，采用指导性和协商讨论的方法能获得病人的充分理解、信任和积极配合，对促进病人在出院后巩固治疗，坚持较准确地尊重医嘱、主动服药有帮助。本研究发现:对于幻觉、妄想，行为怪异，心情焦躁的患者抗精神病药物应用基础上集体配合相应的分析、认知、支持心理治疗，病人症状的消除更快、更彻底，家庭心理治疗的配合应用更有助于病情的早期改善、消除。在比较两组复发，显示集体心理治疗组复发降低(P＜0．05)。在随访期中，两组病例共计复发22例，集体心理治疗组6例，对照组16例，前者显著为少，由于精神分裂症复发的原因主要为中断药物治疗，而本研究支持集体心理治疗能够提高患者对疾病的认识，促进病人主动遵医服药，故改善远期疗效，有助于减少复发。本研究值得一提的是集体心理治疗中争取家庭成员的参与合作，改变家庭对患者的态度是有好处的。家中有一个精神分裂症患儿本身就是一种应激，对患儿家庭及时进行有针对性地干预是非常必要的。要促使父母采用温暖和理解的养育态度，信任、接纳、支持的养育方式，使家庭呈现良性的互动模式，以促进精神分裂症患儿的康复和防止复发［10］。家庭成员积极参与病人的全部治疗过程，鼓励病人充分发挥主观能动性，以及家属对病人的需求作出及时的积极反应，才能有助于病人成功地作出病后的社会适应，重返社区生活。

［1］ 方双虎，王蕾．兰恩存在精神病学的心理治疗观［J］．医学与哲学:人文社会医学版，2007，28(3):55-57

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［4］ Wyrwich K，Harnam N，Revicki D A，et al．Assessing health－related quality of life in generalized anxiety disorder using the Quality Of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire［J］．Int Clin Psychopharmacol，2009，24:289-295

［5］ DosReis S，Johnson E，Steinwachs D，et al．Anti－psychotic treatment patterns and hospitalizations among adults with schizophrenia［J］．Schizophr Res，2008，101:304-311

［6］ Tandon R，Belmaker R H，Gattaz W F，et al．World psychiatric associa tion phannaco psychiatry section statement on comparative effectiveness of anti－psychotics in the treatment of schizophrenia［J］．Schizophr Res．2008，100:20-38

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［8］ Gottdiener W H，Haslam N．The benefits of individual psychotherapy for people diagnosed with schizophrenia:A meta－analytic review［J］．Ethical Hum Sci Serv，2002，4(3):163-187

［9］ Fenton W S，Blyler C R，Heinssen R K．Determinants of medication compliance in schizophrenia:Empirical and clinical findings［J］．Schizophrenia Bulletin，1998，23:637-651

［10］ 李莎莎，陈一心，詹明心，等．精神分裂症儿童的父母养育方式与家庭动力学特征［J］．中国心理卫生杂志，2013，27(1):49-53