《医学衷中参西录》中癫狂病诊治学术思想探讨

张永前

(甘肃省庆阳市人民医院中医科，甘肃 庆阳 745000)

张锡纯，字寿甫，河北省盐山县人，其著作《医学衷中参西录》汇集其毕生的临床经验。张锡纯作为中西汇通最具代表性的医家，提出了许多新的学术观点，创立了许多疗效卓越的方剂，其对癫狂的认识及治疗仍值得当今我们进一步学习和探讨。笔者拟通过对《医学衷中参西录》中有关癫狂的病案及方剂的分析讨论，就其对癫狂的学术观点总结如下。

1 癫狂的概念

癫狂作为一种精神失常性疾病，最早见于《灵枢·癫狂》。癫病以精神活动过度抑制为其特征，临床表现为表情淡漠，沉默痴呆，不知饥饱，喃喃自语，语无伦次，静而多喜。狂病则以精神活动过度兴奋为特征，临床表现为喧扰不安，骂詈毁物，歌笑不休，动而多怒，甚而伤人或自伤等。由于这2类疾病都是以精神情志异常为主要特征，两者症状不能截然分开，又可以相互转化，故临床常癫狂并称，为临床常见的精神病证。

2 癫与狂的区别及联系

癫与狂的临床表现既有区别又有联系。张锡纯认为癫与狂以“脑失其常司，其性情动作，皆颠倒狂乱”及“以是为非，以非为是”为共同特征，具体可表现为“癫者，性情颠倒，失其是非之明。狂者，无所畏惧，妄为妄言，甚或见闻皆妄。大抵此证初起，先微露癫意，继则发狂。狂久不愈，又渐成癫，甚或知觉全无”，明确指出癫、狂均为精神疾病，并对两者的临床表现进行了明确区分，同时指出两者常相兼为病。其言“痰脉多滑，然非玩痰也……凡癫狂之剧者，脉多瘀塞，甚或六脉皆无”，说明癫狂之病脉多沉涩，伏而不易触及，同时也表明疾病的发生与气机郁滞不畅关系密切。张锡纯认为癫与狂的临床表现各有特点，但又可同时存在，这一观点补充了《内经》“重阳则狂，重阴则癫”论述。

3 从癫与狂发病的次序预测病情

张锡纯认为，癫狂“其初由癫而狂易治，其后由狂而癫难治”。《难经·二十难》有云“重阳则狂，重阴则癫”，对于先癫后狂者，是因为阴津渐耗，或邪气郁久化热，表现出阳盛阴衰的过程，治疗当滋阴潜阳;对于先狂后癫者，是因为其阳气耗伤太过，阳不制阴，表现出阴盛阳衰的症状，治疗时需要扶阳抑阴。张锡纯谨遵《内经》“阳气者，若天与日，失其所则折寿不彰”，通过阳气的盛衰来判断癫狂的预后，同时还认为本病若未及时治疗，病情延绵，病程较长，则更加难治，即张锡纯所言“若延至三四年者，治愈者甚少”。

4 癫狂发病与痰、热关系密切

张锡纯明确指出癫与狂的共同病因为“忧思过度”，认为“盖人之神明属阳而性热”，劳则气张，忧思过度，心气结而不散，必致心中生热，灼耗水饮为痰，痰涎凝结，又思虑过则心血耗，暗生内热，痰热互结，热为痰锢，痰随心血上行，瘀塞心与脑相通之道路，以致神明淆乱，以是为非，以非为是。“思虑过度，伤其神明。或更因思虑过度，暗生内热，其心肝之血，消耗日甚，以致心火肝气，上冲头部”，“心与脑，原彻上彻下，共为神明之府，一处神明伤，则两处神明俱伤”，由此可知张锡纯认为本病的致病因素为痰、热，其痰当属顽痰，其热又有虚、实之别，其病位在心、脑，与肝、脾密切相关，其病机为心脑神明，为痰热所困，神失其所主。

5 治疗

张锡纯在其著作《医学衷中参西录·方剂篇》第3卷中，专门论述癫狂的治疗，记载了荡痰汤、荡痰加甘遂汤及调气养神汤，综合分析以上方剂后发现，其具有以下共同特点。

5.1 重辨证不强调辨病 张锡纯治疗癫狂时没有明确区分癫或狂，而是牢牢抓住痰热互结，阻滞心脑相通之道路，则神明淆乱的病机。

对症状较轻，仅表现为“神经失其所司，知觉错乱，以是为非，以非为是，而不致于疯狂过甚者”可予调气养神汤(龙眼肉八钱，柏子仁五钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱，远志二钱，生地黄六钱，天门冬四钱，甘松二钱，生麦芽三钱，菖蒲二钱，甘草一钱半，镜面朱砂三分，磨取铁锈浓水煎药)，以养神明、滋心血、理肝气、清虚热。其缘于思虑过度，心、脑神明受伤，或因思虑过度，暗生内热，暗耗心肝之阴血，营血消耗过多，则阴不制阳，以致心火上炎，肝气横逆，上冲头部，扰乱神明，致“神经失其所司”。本证以虚热为主，痰邪不甚明显，故临床以狂为主要表现，但病情较轻，属于疾病的早期。

对“癫狂失心，脉沉实者”症状较重的痰火甚实者，则以抵痰降气、清火安神、解郁为法，选用荡痰汤(生赭石二两，大黄一两，朴硝六钱，清半夏三钱，郁金三钱)或荡痰加甘遂汤，在荡痰加甘遂汤后明确指出“治前证，顽痰凝结之甚者，非其证大实不可轻投”，由此可知这2个方剂所治当为痰、热俱甚，脉证俱实。

5.2 强调荡痰而不化痰

5.2.1 痰的生成与脾胃、心、肺、肾及冲脉有关 张锡纯认为“人之脾胃属土，若地舆然，心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。清升浊降，痰饮何由而生?惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣”。因此，心肺阳虚致脾阳不足是内生痰湿的重要原因之一。此外张锡纯还认为“痰之标在胃，痰之本原在于肾”，经曰“肾者作强之官，伎巧出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》)，肾主封藏，以膀胱为腑，肾为主水之脏，肾阳为阳气之根，若肾阳不足，则膀胱气化不利，小便不那出，水液内停，则生为痰。另外冲脉“上隶阳明，下连少阴”，若肾气不固，气化不利，则冲气易于上逆，“冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也”。

综上可知，张锡纯认为痰的生成除与脾、胃有关外，同时与心肺阳虚、冲气上逆、肾阳不足密切相关，强调“二陈汤能治痰之标，不能治痰之本”。

5.2.2 治痰坚持“实痰宜开、虚痰宜补”原则［1］张锡纯认为，痰有虚实及虚实相兼之分，治疗“实痰宜开，礞石滚痰丸之用硝黄是也”，“虚痰宜补，肾虚水泛作痰，当用肾气丸以逐之者是也”，“至虚而兼实之痰，则必一药之中，能开痰，亦能补虚，其药乃为对证，若此方之龙骨、牡蛎是也”，惟龙骨、牡蛎能宁心固肾，安神清热，而二药并用，陈修园称其为治痰之神品，“而犹恐痰涎过盛，消之不能尽消，故又加赭石、朴硝以引自下行也”。

5.3 用龙骨平冲降痰［2］陈修园谓龙骨、牡蛎“能导引逆上之火，泛滥之水，下归其宅，故能治其痰，夫火逆上，水泛滥，其中原有冲气上冲也”。张锡纯推崇陈修园之说，谓龙骨、牡蛎为治痰之神品，然泛用之多不见效，惟以治此证之痰，则效验非常，“因此等痰涎，原因冲气上冲而生，龙骨、牡蛎能镇敛冲气，自能引导痰涎下行也”。腹中满闷，哕气，呃逆连连不止，甚则两胁痛胀，头目眩晕，其脉弦硬而长，皆为冲气上冲之证。肾虚，肝郁，或素性多怒，肝气暴发，更助冲气上逆，治此证宜以敛冲、镇冲为主，佐以降胃平肝，龙骨、牡蛎质沉重往往趋下，能镇阴火而降冲气，常合赭石、山药、芡实、半夏、白芍药等用之。

5.4 用赭石坠痰降逆平冲、导痰热下行 张锡纯认为癫狂之痰邪上逆与冲脉有关，冲者奇经八脉之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通，是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。冲脉上隶阳明胃腑，冲气上冲，胃腑失其下行之常或转而上逆，阻塞饮食，不能下行，则化为痰涎。张锡纯认为“赭石色赤，性微凉。能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效”，“赭石压力最胜，能镇胃气、冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通结燥”，因此，张锡纯用赭石镇逆气，降痰涎，兼以其重坠之性引痰火下行。郑璇［3］总结发现《医学衷中参西录》中有赭石的方剂共33首，有赭石的医案共146例，占全书医案的21%，通过分析这些病案主要证候特点，将其所治病证病机归纳为4点:其一，在应用赭石的医案中，呕吐24.5%，大便燥结32%，呕血19%，脘腹胀满11.6%，特别是呕吐和大便燥结，常是加减应用赭石的指征，病机特点为冲气上逆，胃气不降，腑气不通;其二，眩晕12%，头痛11%，病机特点为肝风内动，肝阳上亢;其三，胸膈满闷11.6%，咳嗽11.6%，气喘7.5%，病机特点为胸膈痰涎与外感之邪互结致呼吸不利，肺气上逆或肾虚不能统摄其气化，冲气上逆而咳喘;其四，痰火上扰，神明错乱致不寐、癫狂等。

小 结张锡纯作为近代医学名家，坚持“师古而不泥古、参西而不背中、重实践与疗效”的准则，对中医学理论提出了自己独到的认识，组方用药别具一格，在癫狂的病机及治疗上提出了许多新的观点，对癫狂的临床诊疗亦有重要的借鉴和指导意义。张锡纯作为近代中西医汇通学派的杰出代表，其“参西而不背中，衷中而参西”的治学原则，对于我们今天如何更好的发展中医，进行中西医结合具有重要的借鉴意义。

［1］钟建岳.张锡纯《医学衷中参西录》治痰特点探析［J］.湖北中医杂志，2010，32(2):61.

［2］张春盈.略论张锡纯运用龙骨牡蛎的特色［J］.陕西中医，1996，17(3):135.

［3］郑璇.《医学衷中参西录》赭石应用探析［J］.光明中医2010，25(1):123-124.