中医内治法治疗小儿肺炎进展

袁昕 闫慧敏

肺炎是小儿临床常见病之一，中医称之为肺炎喘嗽。临床以发热、咳嗽、气促鼻煽为主要特征，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。中医药在改善肺循环、提高免疫力、降低气道反应、预防心衰、增强肺功能诸多方面，前景广阔，现就近年来中医对小儿肺炎的治疗进展进行简要介绍。

1 辨证分型

1.1 分型论治

王霞等［1］将43例腺病毒肺炎按中医辨证，分为风寒袭肺型、风热犯肺型和痰热壅肺型，风寒袭肺型自拟方:麻黄、防风、紫苏叶、前胡、桔梗、杏仁、白芥子、蝉蜕、葛根等以辛凉解表、宣肺化痰;风热犯肺型自拟:桑叶、麻黄、生石膏、前胡、杏仁、桔梗、百部、浙贝母、葶苈子、鱼腥草、黄芩、蝉蜕、葛根以辛凉解表、清肺化痰;痰热壅肺型自拟:生石膏、葶苈子、桑白皮、杏仁、黄芩、鱼腥草、浙贝母、甘草等以清热化痰、泻肺平喘。李向红［2］将小儿支原体肺炎分为风邪犯肺型、痰湿型、肺阴不足型、脾肺气虚型。风邪犯肺型选用桑菊饮加减疏风解表，痰湿型予二陈汤加减降气化痰，肺阴不足型选用沙参麦冬汤加减滋阴润肺，脾肺气虚型选用六君子汤益气健脾化痰。李秀亮教授从肝论治小儿支原体肺炎，认为本病其感在肺，其病在肝;其咳在肺，其治在肝。将症见咳嗽频作，痰少，流浊涕，目眵多或颜面、躯干出现红色皮疹，头晕，舌红苔薄黄或黄少，指纹浮紫，脉弦数或浮数者辨为肝经风热型，选方桑菊饮疏风清热泻肝;症见咳嗽频频，痰中带血，甚至咯血，咽干口苦，颊赤便秘，舌红苔黄，指纹紫，脉弦数者辨为木火刑金型，方以咳血方或龙胆泻肝汤清肝宁肺;病久痰少难咯或干咳无痰，咽干口渴，大便干燥，舌红苔少，脉细数者为阴虚肺燥型，以清燥救肺汤滋阴润肺;咳久痰多，面色萎黄，磨牙，神乏困倦，胸闷纳呆者为横逆犯脾型，以六安煎疏肝健脾［3］。

1.2 分期论治

李燕宁教授对肺炎病程变化的不同阶段分期论治。初期表邪闭肺，卫表郁遏，闭郁不行，此期应遵循“治表不犯里”的原则，中期痰热闭肺，热邪炽盛，治以清热涤痰，开肺止喘，后期邪去正衰，体质虚弱或邪毒炽盛者，则病情更迁延难愈，治疗应以扶正益气为主［4］。孟宪兰等［5］根据支原体肺炎独特的病机特点和辨证规律，将其分为急性期和缓解期论治。急性期症状典型，分为以咳嗽为主要症状的肺热蕴阻型，以发热为主要症状的风热闭肺型和以喘憋为主要症状的痰热蕴肺型，分别用自拟清金汤、麻杏石甘汤和银翘散、麻杏石甘汤和葶苈大枣泻肺汤。对于缓解期，往往热邪渐解而气阴未复，正虚邪恋，分为以阴伤为主和以肺脾气虚为主，分别治以沙参麦冬汤和六君子汤。

虽然各医家对于小儿肺炎的治疗根据不同原则，不同认识，侧重不同，选择或分型论治、或分期论治，但万变不离其宗，皆为抓住肺炎发生发展过程的关键病因病机，联系小儿生理病理特点，随症加减。笔者认为，肺炎发展初期外邪犯肺，表现为风寒闭肺证或风热闭肺证，随病情进展，疾病发展中期，邪气闭肺，痰瘀交阻，表现为痰热闭肺或痰湿阻肺证。肺炎缓解期，特别是对于平素体虚者，病情迁延不愈，则发展为肺阴不足或脾肺气虚证。

2 专法专方

2.1 清热解毒法

汪受传教授认为，对于小儿病毒性肺炎，热毒为致病关键，痰、瘀等病理产物之生、变均与热毒密切相关，治疗应以解毒为主。其中，清热解毒法常贯穿于整个急性病程的治疗中，以使热毒得除，肺气得宣［6］。王雪峰［7］提出肺毒热是小儿肺炎本脏重症的主要病理因素，故在小儿肺炎实热证阶段各证型中，均应重视清肺开闭，尽早使用入肺经的清热解毒药，同时应注意顾护患儿体质。针对儿童大叶性肺炎具有起病急、传变快、病情重等特点，宋桂华等［8］将其归入中医风温肺热病范畴，以清泻肺热、清热解毒、涤痰化瘀为基本法则，自拟清肺解毒汤。方中大青叶清热解毒凉血，鱼腥草、苇茎清泄肺热，消痈排脓，并有助于消除肺之停留水饮，桃仁活血祛瘀以清热结、利肺气，金荞麦具有清热解毒、消肿利咽、祛痰镇咳等作用。经证实金荞麦有辅助退热、止咳、平喘作用，能促进肺部啰音吸收，缩短病程［9］。金牛根祛风通络、消肿止痛，有明显的抗炎作用，甘草调和诸药，经临床证实，疗效显著。通过对清热解毒代表药物黄芩、板蓝根的研究表明，其可以调节流感病毒所致肺炎小鼠炎性因子蛋白的表达，从而干预流感病毒引起的免疫损伤［10］。

2.2 活血化瘀法

实验表明肺炎喘嗽患儿多伴有微循环障碍的表现，而活血药物有促进微循环的作用，从而解除舌质紫暗、瘀点或瘀斑、口唇紫绀等兼症［11］。李燕宁教授在治疗小儿肺炎时，注重活血化瘀药物在肺炎病程中的运用。在肺炎初期注重辛温活血通络药物及辛寒清热凉血药物的使用，中期注重清热涤痰活血药物的使用，后期注重补气滋阴活血［12］。杜渊等［13］认为瘀血可能是小儿肺炎喘嗽发生初期即存在的重要病例因素之一，故其在选用经典方药——银翘散合麻杏石甘汤的基础上，佐以活血药(川芎、桃仁、丹参、赤芍)进行治疗，取得较好疗效。张丽霞等［14］认为小儿病毒性肺炎发病过程中易耗伤气血津液，进而导致津气亏耗，血液运行不畅，气虚血瘀。故在解毒的同时配合活血化瘀、扶正固本，以扶正活血解毒中药组方，并结合雾化吸入辨证治疗小儿病毒性肺炎42例，证明其疗效显著。月辰等［15］根据中医理论分析肺炎其局部组织充血是热壅血瘀所致，治疗惟有加用活血散瘀制品，可使瘀血散而脉络通，自拟清热解毒、散瘀化痰、宣肺止咳之法，方中金银花、黄芩、鱼腥草清肺解毒;牡丹皮、赤芍、红花活血祛瘀通络;栝蒌皮、川贝母清热化痰;桔梗、杏仁、炙甘草、车前子宣开肺气，祛痰止咳，用于小儿肺炎后期湿啰音久不消失者，疗效满意。

2.3 宣肺化痰法

祛痰是治疗肺炎喘嗽的重要治法之一。王静安认为肺炎感受外邪虽有风热、风寒、湿热之不同，却均可导致肺失宣降而生喘咳，认为应重在宣肺、化痰，自拟“宣肺化痰汤”(组成:炙麻黄绒、桔梗、炙旋复花、橘络、苇根、荆芥、黄连、枳壳、炙百部、炙白前根)以随症应用，每获良效［16］。王志敏［17］应用理肺化痰汤治疗小儿肺炎支原体肺炎，方中运用麻黄、杏仁、黄芩、鱼腥草、石膏、川贝母、桑白皮宣肺清热，止咳化痰，同时加用丹皮、丹参、地龙活血通络，甘草调和诸药，经观察研究，本方联合西药共同治疗小儿肺炎支原体肺炎疗效优于单纯运用西药。中医理论有“痰瘀同源”之说，通过研究证实，化痰药可降低全血黏度、明显抑制红细胞的聚集，并且提高红细胞的变形能力，从而起到祛瘀的目的。李燕宁在临证中擅用闻诊，根据咯痰的声音、姿势辨别病位、病性、病因、病机等，治疗上则注重分期论治，适当选择经方，灵活选择多种祛痰药物［18］。

2.4 通腹泻热法

肺与大肠相表里，肺热移肠，温邪耗劫阴液，热结阳明，下之不通，热无出路，病情愈重，腑气不通则肺气不降。因而在肺炎常证的治疗中运用通腑法，使邪有去路，可达到“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通也”的效果［19］。杨端芬［20］用增液承气汤通腑以泻热治疗小儿病毒性肺炎，增液承气汤具有滋阴增液、通便泄热之功效，对于温邪耗劫阴液所致的病毒性肺炎，此方可攻补兼施，寓“增水行舟之法”。实验研究发现，大承气汤对于改善肺通气功能和肺组织病变的机制主要在于改善肺水肿、促进肺泡上皮特别是Ⅱ型上皮细胞增生、损伤修复的作用［21］。但临床上必须根据病情权衡，若不当下而误下，或当下而滥下，反而会导致病情恶化。

2.5 驱邪扶正法

咳嗽日久可耗伤正气导致脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰。对于肺炎后期脾肺气虚的治疗，应当肺脾兼顾，补母及子。所以临床有应用香砂六君子汤等健脾补气，既可固其本，又可杜绝生痰之源［22-23］。吴水盛等［24］根据小儿形气未充，脏腑柔弱的特点，认为小儿正气与否对本病的预后和转归起决定作用，在治疗中应以扶正解毒、宣肺化瘀为主。自拟扶正解毒化瘀汤，方中除清热解毒药外，加用黄芪、太子参益气养血，扶正祛邪。

3 经方加减

3.1 麻杏石甘汤

麻杏石甘汤出自东汉名医张仲景所著的《伤寒论》，是临床引用的有效方剂。其组方精妙，为清泄肺热之传统方剂，为历代医家所重视。现代药理学研究发现，麻杏石甘汤具有抗变态反应与镇咳平喘作用。同时，其可减少细菌菌体蛋白的合成，破坏细菌超微结构，抑制细菌病毒生长，实验证实麻杏石甘汤煎剂对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌具有明显的抗菌作用［25］。现代医家多在原方基础上，根据个人经验，加入清热解毒、止咳化痰之品，以增强疗效。周萍［26］在原方中加入鱼腥草、黄芩、穿心莲、蒲公英、大青叶等药物清热解毒，止咳化痰，诸药合用，共奏清肺止咳平喘之功。根据清代叶天士提出“久病入络”、“络以辛为泄”的理论［27］，王玉水等［28］强调肺炎喘嗽的基本病机为肺络闭阻，肺失宣降，治疗原则在于清肺通络，在麻杏石甘汤基础上加入紫苏子、地龙、鱼腥草等中药，加强清肺通络之功，具有较好临床疗效。王贤［29］针对麻疹合并肺炎热毒炽盛更著，故以麻杏石甘汤为基础，加入鱼腥草、连翘、金银花等以增强清热解毒之效。朱晔［30］在麻杏石甘汤基础上加用桑白皮清泄肺热，紫苏子以降肺气、化痰涎，二者合用，清肺化痰之力尤甚，紫菀、川贝母润肺化痰止咳，地龙、丹参与其合用，可加强清热解毒药的非特异性抗感染作用，用于治疗小儿支原体肺炎，可明显缩短病程，提高疗效。

3.2 小青龙汤

根据中医异病同治理论，对于喘憋表现突出的婴幼儿肺炎，病机主要为外有风寒、内有痰饮［31］，符合《伤寒论》中“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳”的小青龙汤证，因而张芳玲等［32］在此基础上随症加减，方中干姜、细辛、五味子、半夏均为治疗咳喘痰饮之要药，若肺寒停饮偏重者，则五味子用量少于干姜、细辛;若寒饮之喘肺虚者，则五味子用量宜酌情加大。对于轻型，个别可以不用抗菌药物［33］。相关研究发现，小青龙汤具有降低外周血中嗜酸性粒细胞水平、改善气道高反应性和气道重塑作用，抑制Th2 细胞亚群优势反应和调节平衡等作用［34］。对于经常规抗菌、消炎、止咳平喘等西医常规处理，咳喘症状不见好转或者好转甚微者，也可以使用小青龙汤加减化裁治疗［35］。《麻科活人全书·气促发喘鼻扇胸高第五十一》中云:“气促之症，多缘肺热不清所致。”［36］提出肺热是肺炎的主要病机，而肺炎一旦形成，多易化火，导致肺热。故文志南等［37］合用小青龙汤及石膏汤既可外散肌肤腠理，给邪气以出路，又可内清肺火之大热，清化热痰，为治疗小儿肺炎之良方。

3.3 甘露消毒丹

源于《续名医类案》，后收于《温热经纬》的甘露消毒丹又名普济消毒丹，主治湿温时疫，邪在气分，湿热并重之证。小儿“肝常有余，脾常不足”，脾脏运化不足，内湿停聚，湿热搏结，蕴于体内。甘露消毒丹具有利湿化浊、清热解毒之效，对于湿热蕴结所致的小儿肺炎，主要是外感湿热之邪袭肺、或外感之湿与内蕴之热相合、或脾胃湿热上犯于肺等，不论新久，临床上均可用甘露消毒丹加减［38-39］。

3.4 温胆汤

温胆汤由半夏、枳实、竹茹、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成，主要为治疗虚烦不眠、头晕目眩、胸闷、惊悸、口苦呕吐等，有清胆和胃、除痰止呕之功，本方源于孙思邈《备急千金要方》。根据中医异病同治，治病求本的辨证治疗原则，对于外邪犯肺，痰热互结，阻于气道所致的小儿肺炎，可此方基础上随证化裁，可获得满意效果［40-41］。

相比较于一些中医喜欢开大方，传统经方法度严谨，方药精当，疗效肯定。但是运用经方加减化裁治疗小儿肺炎，则需要医者对其认识深刻，结合原方病证的病因病机，细细体会，在临床运用中能够准确辨证，把握疾病变化关键，从而灵活运用。

4 总结

综上所述，尽管各医家对于运用中医内治法治疗小儿肺炎的认识存在一定差异，但是殊途同归，都以抓住小儿肺炎发生发展过程中的关键病因病机为根本，采用分期论治或分型论治，结合个体差异，或以清热解毒为主，或以宣肺化痰为要，可以汲取经方中组方用药之精粹，以辨证论治。

尽管现今诊疗方法不断应用于临床，但仍有一部分小儿肺炎的病原不能明确，运用中医传统方法治疗小儿肺炎，患儿痛苦小，易于接受。近代相关研究也证实了中药具有抗菌、调节免疫、改善微循环、促进细胞损伤修复、降低气道高反应性等诸多作用，同时，中医治疗在缩短疾病疗程，改善临床症状及减少治疗花费方面较单纯西医治疗具有显著优势，值得在临床推广。

但是，也正是由于中医其历史传承的特殊性，小儿肺炎在中医证型命名繁多、治疗方法缺乏统一，药物剂量选择与年龄的关系、方剂中各中药比例搭配等方面均缺乏深入研究与规范，这些都需要相关医务工作者在今后的工作中不断探讨与研究，使其更加规范统一，从而充分发挥中医药在本病治疗上的优势。

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