“肾与三焦相通”探析

朱力平 杨洪涛

明代李梃所著的《医学入门·脏腑》转引了《五脏穿凿论》曰:“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。”李梃注解“肾与三焦相通”曰:“肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主。”［1］再追溯其源，《内经》早有记载。《素问·阴阳离合论》与《灵枢·根结篇》所说的“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”与“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的理论，开阖枢的理论配合脏腑别通的道理在临床上得到十分卓越的疗效。以枢来说:心与胆相通，肾则与三焦相通。《灵枢·本脏篇》也云:“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应……肾应骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚;粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱缓;皮急而无毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱结也。”肾与三焦相通，以膀胱为腑，三焦膀胱之通调水道俱得以肾脏为主宰。《难经·六十六难》:“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”据前，古人早有“肾与三焦相通”的观点。笔者以下尝试从基础生理到临床治疗方面分析探讨“肾与三焦相通”的机理所在。

1 肾与三焦生理上的联系

《灵枢·经脉》:“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……下膈，遍属三焦。”三焦作为六腑之一，居于腹部。肾脏也居于腹部。《中西医汇通医经精义》［2］认为三焦之源起于肾。“三焦之根，出于肾中……人饮之水，由三焦而下膀胱，则决渎通快。如三焦不利，则水道闭，外为肿胀矣”。三焦为“孤腑”，主要生理功能可概括为两方面:一是主持诸气，总司全身气机和气化，二是为水液运行之道路。而肾主水，为一身原气之源，脏腑阴阳之本，二者之间在功能上是密切相关的。三焦决渎，赖肾阳蒸腾;肾阳蒸腾，须取道于三焦。胃肠道中的水液通过三焦渗入膀胱中，然后由肾气的蒸化作用吸清排浊，而三焦和膀胱都需要依赖肾的阳气的蒸腾和温煦作用。黄文政［3］教授提出“三焦网络学说”，其调节机能包括“心之行血、肝之疏泄、肺之敷布、脾之运化、肾之蒸腾气化”，影响着水液代谢和血液运行。

2 肾与三焦病理上相互影响

肾与三焦在病理上也存在着必然联系，互相影响。韩景献［4］教授创三焦气化失司—衰老说，认为人之衰老不仅仅与肾中精气有关，还与三焦气化有关。三焦气化失司，气血津液精的升降出入的通道不畅，肾精得不到滋养和濡润而逐渐衰退，并内生风、火、湿、热诸邪及痰、瘀、浊毒等病理产物。在局灶节段硬化性肾病的辨治过程中，曹式丽［5］教授认为肾是三焦整体结构及功能的重要组成部分，局灶节段硬化性肾病少阳三焦不畅，肾络瘀阻，交互为病。早期肾络瘀阻，肾气亏虚累及中、上二焦，导致三焦决渎失司;晚期络伤肾败，命门火衰，三焦不得温养，水肿、蛋白尿难治，甚至导致尿毒蕴积。

3 肾与三焦相通在临床治疗上的应用

唐容川［2］认为肾与三焦相通，三焦为肾行水化气，故肾病宜调和三焦。譬如肾气丸用茯苓、泽泻利三焦之水，保元汤用黄芪以充三焦之气是矣。三焦病不能行水，则宜滋肾阴;不能化气，则宜补肾阳。

当代医家已提出疏利三焦以治疗肾脏相关疾病。黄文政教授在肾脏病临床实践经验中非常注重发挥少阳三焦的整体疏导调节作用，以疏利少阳法为主，融益气养阴、清热利湿、解毒泄浊、活血化瘀为一体，研制成肾疏宁方、肾炎3 号方等，治疗免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)肾病、慢性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、慢性肾衰竭等肾脏疾病［6-9］。黄文政等［10］用小柴胡汤合五苓散组成柴苓汤，将小柴胡汤的和解表里作用变为调节三焦气化的作用，调理肺、脾、肾三脏。杨洪涛教授继承黄文政教授疏利少阳法并有所发挥，在小柴胡汤基础上配伍补益脾肾、清热祛痰化瘀辨证论治慢性肾脏病，疗效显著［11］。陈以平教授治疗IgA 肾病经验为斡旋三焦，调理气机，拨动表里出入，开启上下升降及阴阳虚实之枢机，使气化行而水道通，水湿归渠，血行脉内，湿热瘀毒之胶结随之而解［12］。刘渡舟治疗慢性肾小球肾炎氮质血症时，认为本证为湿毒壅滞三焦，肺脾肾功能俱损所致，自拟荆防肾炎汤(荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、独活、桔梗、枳壳、半枝莲、白花蛇舌草、生地榆、炒槐花、川芎、赤芍、茜草、茯苓)加减以疏利三焦表里上下升降出入，全方位照顾［13］。难治性肾病综合征病机为外邪侵袭，水湿内停，导致少阳三焦枢机不利，气机不畅，水液运化失常，湿浊、瘀血滞留，化热酿毒，湿热瘀毒胶结，日久损伤肾脏，脏腑温煦失职;治疗上从三焦入手，疏利三焦之壅滞，俾三焦气化得以畅利，气行则血行，水湿毒邪得以顺利排出，以收邪去正复之效［14］。

针灸经络治疗方面，也有医家利用肾与三焦相通理论指导临床。董氏奇穴有“奇正相通”之特色，且其穴位所在及其所主治病证之间，蕴含有脏腑别通之机理。例如董氏奇穴之“中白穴”位于三焦经上，透过“肾与三焦相通”之机理联系，用治肾虚腰痛效果显著［15］。足少阴肾与手少阳三焦同为“枢”，通过三焦经去调治肾的疾病有着较好的疗效。三焦经上的关冲、液门、中渚、阳池、支沟、天井都与水(肾)有关，张凡［16］在针刺中渚穴治疗肾绞痛35例临床观察中，总有效率77.2%。钱清渠［17］针刺液门穴治疗急性腰扭伤80例，总有效率为97.5%。

4 小结

《医学入门》具有重要医学意义。其《五脏穿凿论》是根据临床经验对五行—五脏关系理论的补充，丰富了藏象学说的内容，为探寻脏腑之间的关系提供另一条思路。临床上应用“心与胆相通”、“肝与大肠相通”等观点指导治疗，常取得较好疗效。目前可以将“肾与三焦相通”的生理意义理解为肾寄腑于三焦，借道三焦而主水液，而肾气充足保证了三焦水道气道的畅通。熟知的肾与三焦在水液代谢方面的相互促进影响，这主要从功能方面讲，但由于三焦的概念历代争论不止，探讨肾、命门与三焦进一步关系还未有共识。脏腑之间的关系一般认为是阴阳表里关系，肾与膀胱相表里，其机理是脏为阴，腑为阳，相关脏腑之间通过经络相互勾联。五脏之道，皆出于经隧，五脏旁通是脏与腑的另一种对应关系。古代医家借用哲学中的阴阳学说、五行学说来体现“五脏系统相互关联”，但抽象的哲学观念深奥难理解，且五脏的关系并不是依靠五行相生相克理论推导而来的关系。需要超越古代“假哲理以言医道”的思维方式，从临床实践中总结规律，建立以医学实践为基础的五脏相关理论模型，进一步探讨肾与三焦相通理论。

［1］李梃.医学入门［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:82.

［2］唐容川.唐容川医学全书·中西汇通医经精义［M］.北京:中国中医药出版社，1999:13-22.

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［7］王耀光.乙型肝炎病毒相关性肾炎肾小管间质损伤机理及肾疏宁干预机制研究［D］.天津:天津中医药大学，2006.

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