长期家庭无创呼吸机治疗慢阻肺合并呼吸衰竭不同治疗模式的临床研究

党建桥 马国伟 张建强 赵建华 赵霞

近年来，无创正压通气技术已经成功的应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治疗，长期家庭无创呼吸机应用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭缓解期的治疗，能起到改善患者的意识水平和血气指标，减少疾病急性发作次数和住院天数，降低病死率，延长生命的作用。但无创正压通气也有很多的不良反应，最主要的是引起面部皮肤压伤、顽固性腹胀、呼吸机相关肺炎等，导致患者不能耐受，降低了患者的依从性，经在临床与患者的沟通，大部分患者认为一次带机时间不要超过2 h，本研究旨在探讨患者用两种不同的带机时间模式，从血气指标变化、1年内疾病急性发病次数、平均住院次数、平均住院天数等方面探讨不同的呼吸机治疗时间模式对临床效果的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年12月在我科住院的COPD并发慢性呼吸衰竭的患者106例，观察研究的起始时间即为购买呼吸机后开始使用的时间，所有患者均符合COPD并发慢性呼吸衰竭的诊断标准［1］，其中将PaCO2大于55 mm Hg作为入选的必要条件，其中每天带机时间在12 h左右52例，设为A组，每天带机时间20 h左右54例，设为B组。A组:男34例，女18例;年龄51～87岁，平均年龄(67±7)岁;COPD病史均大于15年，既往因严重呼吸衰竭、肺性脑病行气管插管机械通气治疗1次10例，2次6例。B组54例，男35例，女19例;年龄52～81岁，平均年龄(64±6)岁;COPD病史均大于15年，均为与A组所选患者同期住院及出院患者，其中既往因呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗1次11例，2次4例，其中平均年龄、患病史、病情比较差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者在我科多次住院期间即接受无创呼吸机治疗，在医护人员指导下患者能自己熟练使用面罩及呼吸机，并在医师的推荐下购买家用无创呼吸机，接受长期家庭无创呼吸机治疗。所有患者院外的常规治疗为规律吸入糖皮质激素及支气管扩张剂，口服祛痰药，同时对基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等予以相应的治疗。排除合并严重心脏疾病患者或合并其他明显的肺部疾患，如支气管扩张、肺纤维化、肺癌的患者。

1.2 方法

1.2.1 观察指标:对2组行长期家庭无创呼吸机治疗的患者，出院10 d、20 d、1个月、2个月、1年时进行家访，抽取血液查血气分析，指导患者呼吸机的使用及参数的调整，以后每个月家访或电话随访1次，询问患者或家属，获取2组患者使用长期家庭呼吸机治疗后1年内血气指标的变化，1年内疾病急性加重的次数、住院治疗的次数、平均住院天数及面罩压伤、顽固性腹胀、呼吸机相关肺炎等不良反应。

1.2.2 2组患者均选择S/T模式:吸气压16～20 cm H2O，呼气压4～6 cm H2O，A组每天带机时间约12 h左右，每天上午、下午带机2 h，晚饭后带机2 h，睡觉带机6 h，其余时间适当锻炼，B组亦选择S/T模式，吸气压16～20 cm H2O，呼气压4～6 cm H2O，每天带机时间20 h左右，除去吃饭、喝水时间，均坚持使用呼吸机，2组均以患者舒适、耐受为宜。住院期间需要吸氧的，出院后继续吸氧，根据经皮监测的氧饱和度情况进行调节。定期指导，确保患者和家属正确使用和维护无创呼吸机。并定期经皮监测血氧饱和度或动脉血气。

1.3 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者出院后不同时间血气分析比较 2组患者使用呼吸机治疗后，出院10 d、20 d、1个月、2个月、1年时进行家访，抽取血液查血气分析，患者出院前与出院后几个时间点的平均血气指标差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者出院后血气分析比较mm Hg，±s

表1 2组患者出院后血气分析比较mm Hg，±s

组别 PaO2 PaCO2 A组(n=52)出院前 74±5 60±4出院10 d 72±5 62±4出院20 d 76±4 63±3出院后1个月 75±6 64±3出院后2个月 73±6 63±5出院后1年 72±4 64±3 B组(n=54)出院前 72±6 61±4出院10 d 74±5 61±3出院20 d 75±6 62±3出院后1个月 76±5 63±4出院后2个月 75±7 61±4出院后1年73±5 62±3

2.2 2组患者出院后1年内疗效比较 出院后1年内患者气管插管率、疾病急性加重次数、住院次数、住院天数差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者1年内疗效比较 ±s

表2 2组患者1年内疗效比较 ±s

组别 气管插管［例(%)］急性发作次数(次)住院次数(次/年)住院天数(d/年)A 组(n=52) 9(17.3)3.1 ±1.6 3.1 ±1.6 32 ±6 B 组(n=54) 8(14.8)2.9 ±1.7 2.9 ±1.8 30 ±20

2.3 2组患者不良反应比较 2组患者均有鼻梁压

COPD 发展到合并慢性呼吸衰竭，是一种花费很高的疾病。无创正压通气治疗COPD急性发作的临床疗效已获得专家的共识。近年来认为无创正压通气对晚期重度COPD合并慢性呼吸衰竭(PCO2≥55 mm Hg)的患者长期家庭无创呼吸机的临床研究取得了较大进展，认为长期家庭无创呼吸机治疗可通过有效缓解COPD患者的呼吸肌疲劳［2］，改善呼吸困难症状，提高PaO2，降低PaCO2，降低年平均急性发作次数、插管率、住院次数、住院天数及住院费用［3］，并且老年COPD患者常合并有睡眠呼吸暂停综合征，出现氧饱和度下降，单纯氧疗纠正了低氧血症，但却可能增高了二氧化碳分压，应用了呼吸机治疗，可改善睡眠质量和生活质量［4］。但随着呼吸机应用时间的延长，面部皮肤压伤、顽固性腹胀，以及呼吸机相关肺炎、甚至气胸、阑尾炎等并发症的发生有所增加。伤、顽固性腹胀的发生病例，A组发生例数较B组减少，差异有统计学意义(P＜0.01)。且患者不良反应较轻，都能耐受，无气胸的发生，A组有1例发生腮腺炎，经外敷中药、抗病毒等治疗后治愈，B组患者中发生气胸2例，经胸腔闭式引流后，痊愈，发生腮腺炎1例，发生阑尾炎1例，经住院保守治疗后好转，与带呼吸机的关系尚不明确。见表3。

表3 2组患者治疗过程中相关不良反应情况比较 例表1 治疗前后T淋巴细胞亚群变化比较n=32，±s

表3 2组患者治疗过程中相关不良反应情况比较 例表1 治疗前后T淋巴细胞亚群变化比较n=32，±s

组别 面罩皮肤压伤 顽固性腹胀 其他不良反应 通气依从性(%)A组(n=52)89390.3 B 组(n=54) 15 16 7 73.0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 2组患者病死率比较 A组在开始治疗后，有3例死亡，B组在治疗后有4例死亡，死于合并冠心病、脑出血并呼吸衰竭、肺部感染。2组病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

本研究研究表明，2组患者均能从家庭无创呼吸机中受益，2组患者均随访出院后10 d、20 d、1个月、2个月、1年时的平均血气结果(氧分压和二氧化碳分压)较出院前均没有明显变化，且2组间比较差异无统计学意义(P＜0.01)，1年内疾病急性加重的次数、再插管率、住院次数、住院天数，B组与A组相比有所减少，但差异无统计学意义(P＞0.05)，带机(12.0±1.0)h组已经取得了非常明显的治疗效果，而带机(20.0±2.0)h组，随着带机时间的延长，治疗效果并未得到明显提高，反而增加了面罩压伤、顽固性腹胀、肺部感染等不良反应的发生，降低了患者的依从性。A组患者在病情稳定期中进行了适当的运动(包括呼吸操等)，增加了通气量，可以帮助胃肠道的活跃，不仅有效减少了面罩压伤、腹胀的发生，同时帮助肠道的正常营养功能和机体自我恢复功能。

综上所述，规律、定时、正确使用家庭式无创呼吸机联合适当运动锻炼可以有效改善慢阻肺合并呼吸衰竭患者的血气指标，让患者用尽量少的带机时间，而取得同长时间带机同样的效果，减少不良反应的发生，提高依从性，提高患者的生活质量，具有重大的意义。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007修订版).中华结核和呼吸杂志，2007，30:8-17.

2 Lien TC，Wang JH，Chang MT，et al.Comparison of BiPAP nasal ventilation via iron lung in severe stable COPD.Chest，1993，104:460-466.

3 韩其政，亓梅，贾日林，等.慢性阻塞性肺疾病并发慢性呼吸衰竭患者长期家庭无创正压通气治疗的成本效益分析.国际呼吸杂志，2011，31:348-350.

4 Garrod R，Mikesons C，Paul EA，et al.Randomazed controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med，2000，162:1335-1341.