经腹及经阴式超声联合应用扫查子宫肌瘤对比分析

1 资料与方法

1.1 一般资料本组127例病例为石家庄市第一医院2006年8月至2011年5月经腹与阴道超声检查诊断为子宫肌瘤并随访的女性患者，年龄28～57岁，平均年龄46岁。

1.2 仪器与方法使用仪器为GE α-200pro及东芝SSA-350A超声诊断仪，腹部探头频率为2.0～3.5 MHz，阴式探头频率为4～6.5 MHz。患者于检查前适度充盈膀胱，行常规腹部彩色多普勒超声检查，经下腹部多切面扫查盆腔，观察子宫、附件及病变的情况并详细记录。另瞩患者排尿后行经阴式超声检查，再次多切面观察子宫及附件情况，了解病变部位、形态、大小、内部回声及其与周围组织的关系并详细记录。部分患者需再次或多次复查确诊。

1.3 病理检查手术切除肿块均送病理组织学检查，常规石蜡切片、HE染色。

2 结果

2.1 超声检查结果超声检出的127例病例，其中子宫肌瘤121例，超声诊断符合率为95.3%(121/127)，误诊6例，误诊率为4.7%(6/127)。其中经腹部超声检出110例，占90.9%(110/121)，经阴式超声检出119例，占98.3%(119/121)。121例子宫肌瘤患者中黏膜下肌瘤5例，浆膜下肌瘤17例，肌壁间肌瘤54例，混合型肌瘤36例，子宫颈肌瘤3例。误诊的6例患者中4例为子宫腺肌症患者，2例为子宫内膜息肉患者。

2.2 子宫肌瘤声像图表现 (1)子宫增大：121例子宫肌瘤患者中超声测值子宫体大于8 cm(上下径)×6 cm(左右径)×4 cm(前后径)者为72例，占59.5%。个别患者子宫体大于9(上下径)×7(左右径)×6(前后径)cm。(2)子宫形态：子宫形态失常者64例占52.9%，子宫形态大致正常者50例占41.3%，子宫形态正常者7例占5.8%。(3)肌瘤回声：肌瘤呈圆形或椭圆形，肌瘤内部回声的类型有等回声、弱回声、强回声、无回声、混合回声，较大的肌瘤内出现强弱相间的“栅栏状”回声。(4)子宫内膜情况：121例子宫肌瘤患者中有子宫内膜移位者为76例占62.8%。(5)彩色多普勒血流显示情况：多数子宫肌瘤瘤体周边血流呈“环状”或“半环状”分布，部分肌瘤瘤体内部可见丰富血流信号，血流阻力指数降低。

3 讨论

子宫肌瘤是激素依赖性的肿瘤，其发生、发展过程与卵巢激素密切相关，尤其是雌、孕激素。子宫肌瘤的发病率较高，在30岁以上女性约20%子宫内有潜在大小不等的肌瘤，多见于30～50岁女性[1]。子宫肌瘤主要是由平滑肌细胞增生形成，其间有少量的纤维结缔组织，周围有被压缩的肌纤维和结缔组织束所形成的假包膜。按肌瘤所在解剖学部位可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。根据子宫肌瘤的组织学部位不同可分为：(1)浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，约占20%，可发生在任何部位：宫底、宫体、宫颈、峡部，也可突入阔韧带内。(2)肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围，占60%～70%。(3)黏膜下肌瘤：肌瘤向子宫黏膜方向生长，突出于子宫腔，有部分突入和完全突入，前者基底较宽，后者可仅由一蒂相连，因此可见肌瘤与肌壁之间有衰减的裂隙这一特征为诊断黏膜下肌瘤的要点，如果肌瘤下降可达宫颈管内，子宫肌瘤回声低于肌壁。黏膜下肌瘤占10%～20%。(4)宫颈肌瘤：肌瘤位于子宫颈时，宫颈表现为增大。(5)混合性子宫肌瘤：子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，为多发性子宫肌瘤。

子宫肌瘤常见的临床症状有月经改变如月经量增多、月经周期缩短、经期延长，腹部包块及压迫症状等。其症状的出现与肌瘤生长的部位、生长速度及肌瘤有无变性关系密切[2]。随着近年来健康体检的普及以及人群保健意识的提高，有越来越多的无症状子宫肌瘤患者被检出。

目前超声检查已是子宫肌瘤诊断的首选方法。子宫肌瘤的超声显像变化较大，根据肌瘤生长的部位、数量、大小以及肌瘤内所含的组织成分不同，声像图回声表现不一。浆膜下或多发性子宫肌瘤子宫增大、轮廓失常；子宫肌壁间小肌瘤其子宫轮廓无明显改变，肌壁间肌瘤增大突向宫腔方向，使内膜受挤压发生偏移；黏膜下肌瘤位于子宫腔内，子宫轮廓无明显改变，子宫内膜中断或包绕在肌瘤周围。子宫肌瘤瘤体一般呈球形，周边可见假包膜样回声，回声特征因瘤体内含肌细胞和结缔组织的多少而异。较大的肌瘤或生长较快的肌瘤，由于供血障碍，营养缺乏，可发生各种继发变性如玻璃样变、脂肪变性、囊性变、钙化及肉瘤样变等。此时可产生多种多样的声像图，玻璃样变时回声较为衰减；囊性变时形成无回声区，有时很象葡萄胎；严重液化形成大囊，类似卵巢囊肿；脂肪样变性瘤体内可见区域性强回声；钙化时可见斑块状强回声后伴声影；红色变性多见于妊娠期或产褥期，瘤体增大，肌瘤衰减明显[1]。子宫肌瘤内血管较为丰富，彩色多谱勒超声检查可显示出肌瘤周边及内部的血流供应情况，多数子宫肌瘤瘤体周边可见“环状”或“半环状”的彩色血流信号[3]。

常规应用的经腹部超声检查(TAS)是经腹壁以适度充盈的膀胱作为声窗对盆腔器官进行观察，有时受肠腔气体干扰或超声探头频率(2.0～3.5 MHz)的限制，对小的子宫肌瘤，尤其是等回声型或位于子宫后壁、黏膜下的肌瘤较难显示或显示不清晰。经阴式超声检查(TVS)选用高频探头(6.5 MHz)，扫查途径更接近盆腔器官，不受腹壁脂肪、声束的多重反射和肠腔气体的影响，故能更清晰地显示子宫、卵巢、盆腔组织器官及肿块的微细结构，且不需充盈膀胱，已成为对已婚妇女盆腔检查的重要手段，尤其是对急诊、肥胖患者或盆腔深部器官、黏膜下肌瘤的观察，经阴式超声效果更佳[4]。本组经阴式超声检出的121例子宫肌瘤患者中，有4例黏膜下肌瘤、6例肌壁间肌瘤、1例宫颈肌瘤是经腹部超声未显示或显示不清晰的。但经阴式超声检查(TVS)检查尚有不足之处：(1)对未婚女性、月经期、阴道炎症者不宜使用；(2)TVS显示视野小，对较大的或超出盆腔的肿物，无法获得完整的图像，不能观察全貌和比邻关系，本组中有2例子宫肌瘤患者属于此种情况。临床工作中，大部分的子宫肌瘤患者，超声容易检出，但由于子宫肌瘤的超声声像图复杂多样，对于小肌瘤、病情不典型者容易发生漏诊，经腹部与经阴式超声联合应用能够扬长避短，可以降低子宫肌瘤的误诊率及漏诊率，从而对临床采取恰当的治疗手段具有重要的指导意义。此外，还需与子宫肥大症、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、卵巢肿瘤等疾病进行鉴别。尤其是子宫腺肌症，本组中3例误诊患者均为子宫腺肌症患者，分析其原因:(1)子宫肌瘤本身易并发腺肌症，但在超声图像上区别二者有一定困难，尤其对无明显进行性痛经史者，仅从声像图上观察，两者不易区别，应结合病史及月经期、月经后超声对比，瘤体有无增大及液性暗区，如月经期瘤体增大，瘤体内出现散在不规则的小液性暗区，月经后小暗区自行消失，则可诊断为子宫腺肌症。二维超声诊断有困难时，彩色多普勒超声有助于鉴别，子宫腺肌症表现为瘤体周边血流信号稀少，内部见散在、星点状分布的血流信号，而子宫肌瘤一般表现为丰富血供型肿瘤。(2)子宫黏膜下肌瘤还需与子宫内膜息肉相鉴别，本组中有2例子宫内膜息肉患者误诊为子宫黏膜下肌瘤。子宫内膜息肉是由于子宫内膜增生过盛所致，由局部增生的内膜腺体及间质组成，有蒂，可发生于任何年龄，患者常有月经量增多或不规则的阴道淋漓出血，单发性较小的息肉可无任何症状。子宫内膜息肉超声多表现为子宫正常大小或略增大，子宫形态无明显改变，子宫内膜回声中断或增厚，宫腔内可见占位性病变，多数呈强回声或稍强回声，自子宫内壁突向宫腔，单个或多个同时存在，彩色多普勒超声检查可见少量血流信号。而黏膜下肌瘤可见子宫内膜包绕在肌瘤周围，回声稍强，呈球状或条状。子宫内膜的病变尤其需要采用经阴式超声检查，以利于子宫内膜及宫腔内占位性病变形态的显示。超声检查鉴别二者有困难时可通过宫腔声学造影进行鉴别诊断。

综上所述，超声检查以其对人体的损伤小、可重复性高、诊断准确而广泛应用于妇产科领域，是目前子宫肌瘤临床诊断工作中重要的、不可或缺的辅助检查方法。经腹部与经阴式超声检查联合应用可以相互补充，使我们的诊断工作更加全面、细致，在超声检查时要紧密联系临床病史，超声探查时应多切面探查，定期复查，同时一定要重视相关疾病的鉴别诊断。对于育龄期女性，应定期进行健康检查，早发现，及时治疗，及时控制，提高自我保护意识和健康意识。

1 吴钟瑜主编.实用妇产科超声诊断学.第1版.天津:天津科技翻译出版公司,1995.350-356.

2 乐杰主编.妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2005.295-296.

3 杨太珠主编.实用妇产科超声诊断图解.第1版.北京:医学图书出版中心,2006.174-178.

4 文秋平,田志先,陈献明，等．经阴道彩色多普勒在子宫肌瘤及子宫腺肌症诊断中的应用.实用医技杂志，2006,13:1056-1057.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.032

050011 河北省石家庄市第一医院(底雪屏、宋全)；河北省胸科医院(田海燕)；河北省人民医院(靳颍)

田海燕，050041 河北省胸科医院；

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2013-12-11)