痔上黏膜环形切除钉合术21例临床体会

刘 林

(襄阳市襄州区伙牌卫生院，湖北 襄阳 441116)

痔病是最常见的肛肠疾病。1993年意大利的外科医生Antonio Longo首先用痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)[1]，为痔病的治疗开创了一个新纪元。2000年7月以来，PPH技术逐渐在我国大中城市开展，我院应用PPH治疗痔疮患者21例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共21例，男13例，女8例；年龄26～70岁；病史6个月到20年。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 度患者分别为7例、9例、5例。

1.2 手术方法 术前1d进半流质饮食，术前2h清洁灌肠。采用骶麻，患者取截石位，用碘伏消毒肛管及直肠，以3把组织钳夹住3、7、11点处肛门皮肤向外牵引，使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻，置入PPH专用透明肛门镜内芯扩肛，再将肛门镜连同内芯一起插入肛门，取出内芯。用7号丝线将肛管扩张器与肛缘皮肤缝扎固定。置入肛镜缝扎器，在齿线上3.5cm处用2/0可吸收缝线通过缝扎器作黏膜下全周双荷包缝合，退出缝扎器，张开吻合器，将其头端伸入到荷包缝线的上方，收紧缝线并打结，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出肛外，向手柄方向适度牵拉缝线，使被缝合的黏膜及黏膜下组织置入吻合器头部的套管内，女性患者应通过阴道指检以防止将阴道后壁拉入吻合器腔隙内。旋紧吻合器并击发，保持关闭状态20s，打开吻合器，轻轻退出，检查黏膜切除完整。仔细查看吻合口无出血，退出肛管扩张器，检查有无活动性出血，同时观察吻合是否完全，如有吻合不确实处或有活动出血，使用4/0可吸收线“8”字缝合加固或止血。肛内置入太宁栓2枚，放纱条引流，肛外置放敷料，胶布固定，术毕。术后止血抗炎，24h内可进软食，观察1次大便，无便血即可安排出院。

2 结 果

本组共21例全部治愈，平均住院3.8(2～6)d。手术时间25～50min，术中吻合口有活动性出血6例，其中有较大搏动性出血1例；局部吻合钉松脱1例，均经“8”字缝合达到止血和固定目的。无1例术后出血。术后肛门胀痛不适7例，术后尿潴溜者5例。随访1年未见复发病例。

3 讨 论

3.1 PPH手术的理论 PPH的治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜，恢复正常解剖结构，即肛垫回位；切除、吻合黏膜的同时，也阻断了部分血液供应，使术后痔体萎缩。从而达到阻止其下垂的目的。作为一种新的治疗方法，因未损伤肛垫区组织，不影响其对排便的反射，肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响。

3.2 手术要点分析 PPH手术应注意以下几点：①荷包缝合的数量。如果脱垂的程度较轻，一般做1个荷包即可。但是如果脱垂的程度在3cm以上，做两个荷包缝合，这样可以保证切除足够的宽度和切除的均匀性。根据脱垂的程度调整两荷包间距，间距越大，切除组织越多，一般两荷包间距在1～1.5cm。②荷包缝合的位置和距离。第一个荷包缝合的位置一般在齿线上4cm左右，第二个的位置根据脱垂的程度而定，脱垂的程度越重，相对的位置越低一些，吻合口应在齿线上2cm左右。荷包位置太高，向上牵拉及悬吊肛垫的作用减弱，手术效果不佳；位置太低，伤及肛垫，术中和术后易出血，术后精细控便能力受损，肛门部不适等症状较多，甚至引起顽固性疼痛。③荷包缝合的深度。荷包缝合深度以黏膜下层为度，以“阻力法”和“滑动法”来判断[2]。如果太浅，仅缝合黏膜层向下牵拉痔核进入钉仓时易致黏膜撕脱，导致黏膜切除不完整，影响痔回纳效果；缝合太深则易致括约肌损伤。女性患者在直肠前壁进行荷包缝合时应当注意深度，避免将阴道后壁一起缝入，击发前再行阴道指诊确定阴道后壁没有被累及。④吻合口出血的预防。吻合器击发后应保持关闭状态20s，可起到压迫止血作用[3]，退出吻合器后必须认真检查吻合口是否有活动性出血，并对出血部位缝扎止血。术毕肛管置入纱条引流，以利于观察术后出血情况。

3.3 临床效果分析 本组病例21例全部治愈，平均住院时间3.8d，术后无严重并发症出现。其中术中出血6例，可能与缝合荷包的质量有关系，经“8”字缝合均达到止血的目的；术后肛门胀痛不适7例，大多与肛管置入纱条有关，取出后大多症状能缓解；术后尿潴溜5例，考虑与骶丛麻醉和术后输液过快致膀胱过度充盈有关，导尿后术后6h均能恢复自行排尿。无术后大出血、肛门狭窄和感染等并发症出现。

总之，与传统痔手术相比，PPH具有手术时间短、并发症发生率低、创伤小、恢复快等优点。手术操作简单，易于被医生掌握，很适宜在基层医院推广应用。

[1]吴在德，吴肇汉主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：529

[2]张平，陈文平.PPH手术操作细节研究[J].上海中医药杂志，2007，447：275

[3]杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志，2002，40(10):795