类风湿关节炎与伤寒“骨节痛”三大证的运用浅析

张珑琼 欧云娜 童武兰 高永翔

（成都中医药大学 2012 级硕士研究生·610000）

类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，其发病率、致残率高，病情缠绵，且病因病机尚不明确，故西医尚无治疗的特效药与针对性药物，被称为“不死的癌症”。而在中医，类风湿关节炎当属“痹证”、“历节”、“白虎历节”、“虺痹”、“鹤膝风”等病范畴。中医关于该病的相关论述起源于《内经》，如《素问·痹论》开篇即曰：“痹之安生?岐伯对日：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其...寒气胜者为痛痹...”。又日：“痹在骨则痛，在脉则血凝而不通，在筋则屈伸不利，在肉则不仁”。发展于张仲景的《伤寒杂病论》，其中论述了太阳风湿病，以及湿痹、历节、血痹、肾痹的辩证论治，并对该病的病因、病机、分类、治法、方药等都做了详细的论述，提出了许多行之有效的方剂，一直为后世医家所关注，后世对于该病的治疗思想很多都出自于张仲景，因此笔者通过对仲景方药的分析，了解到仲景对痹症“骨节疼痛”提出了三种治疗方证，并根据痹症的病因病机划分为三个阶段：一是荣卫不和，外邪闭表，凝滞关节肌肤而致骨节疼痛的太阳表实证，其代表方剂是麻黄汤证；二是太阳病病程进展而致营血不足，气阴两伤的新加汤证；三是少阴病阳虚寒湿阻滞的附子汤证。

1 麻黄汤证

麻黄汤证作为太阳伤寒表实证的代表方，其病因病机为荣卫不和，外邪束表，腠理闭塞，致使肌肤关节气血凝滞，筋脉拘挛，致使身疼痛及骨节疼痛。《内经.痹论》认为荣卫之气逆，荣卫不和，多干外邪所致，即“荣卫之气，亦令人痹乎”，对于疼痛认为是“寒气”所致，“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。基于《黄帝内经》的理论和临床实践，后世医家对于风湿痹病的起初多责之于荣卫不和，风寒湿邪痹阻，故荣卫不和，外邪乘机侵犯肌表，邪伤肌表后，使肌肤、骨节气血凝滞，筋脉拘挛，引起身疼痛及骨节疼痛。

《伤寒论.太阳病篇》曰“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，风寒外束，腠理闭塞，气血凝滞而成痹，故拟发汗解表，散寒除湿为治法，使湿从汗出，符合《内经》“开鬼门，洁净府”之大法，麻黄辛温善开腠理，发汗解表，桂枝解肌发表，温经散寒，调和营卫，止痛，杏仁宣肺降气，合麻黄一升一降，以助湿从汗化，甘草清热，祛瘀止痛，且能缓和麻、桂峻烈之性。所以麻黄汤为主方加减运用祛风除湿，舒经通络，消肿止痛。

现代研究证实,麻黄汤具有治疗类风湿关节炎的作用,如戴松铭等[1]选择类风湿性关节炎患者320例,随机分为治疗组182和对照组138例,结果显示治疗组近期控制81例,显效52例,有效32例,无效17例,总有效率为90.7%,对照组近期控制20例,显效28例,有效45例,无效45例,总有效率67.4%(P＜0.05)。

2 新加汤证

新加汤证的病因病机历代医家智仁之见殊多，大多认为邪气尽而正已伤，如谢观：“太阳病发汗后， 邪已净而营虚， 故身疼痛。脉沉迟者，病不在表，而血虚无以营脉也”；或认为邪未尽而正已伤，如成无己：“汗后．身疼痛，邪未尽也。脉沉迟，荣血不足也”。《黄帝内经》在论述痹症的发病机制中指出“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”而《类证治裁》曰“诸痹......良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻不能宜行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”《诸病源候论》曰“由气血虚，则受风寒湿，而成此病。”故营卫气血亏虚为本病发生的先决条件，也是内因，气血不足，体质虚弱致肉不坚而病痹。

《伤寒论》中说：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜一两人参三两新加汤主之”。营气素虚或复感外邪重发汗，或过度劳累等，都会导致营卫气血更虚，肌肤失去滋养和温养，因而出现身痛证。新加汤取桂枝汤调和营卫，解肌发表，宣散风、寒、湿邪。加重芍药以敛阴和营，行于经脉而定痛，且制姜、桂之辛散，免走肌腠而发汗。重用生姜，宣通阳气以行血脉之滞。加入人参，益气生津以滋气血生化之源。桂枝得人参，使气血足而百骸理。人参得桂枝则能行内外补营阴而益卫阳。方名新加者，昭示化桂枝汤之辛温解表法为辛温酸甘和营法，方随证变，已非原来之旧法。新方加强了桂枝汤滋阴和阳，调和营卫的功能。

现代研究进一步表明桂枝新加汤有解热镇痛，调节免疫的作用。李琴等[2]选择类风湿性关节炎患者42 例，用桂枝新加汤加减煎服。30 天为一个疗程，结果经3 个疗程的治疗，结果显示显效9 例，有效29 例，无效4 例，总有效率90.48%。宋建国等[3]取小鼠60 只做小鼠疼痛耐受实验，结果表明，用药后小鼠疼痛阈值增加，且镇痛作用有显著的昼夜节律性变化。

3 附子汤证

对于附子汤证之骨节疼痛，历代古今医家对其病因病机论述主要有：其一表寒里虚，如陈修园云[4]“身体痛，骨节痛，脉沉者，从阴内注于骨也...从阴注骨，是表寒里虚，病从内出，故温而兼补”。其二里寒，如吴谦云[5]“今少阴病，脉沉无热，恶寒身痛，手足寒，骨节痛，乃是里寒”。其三脾肾阳虚，如黄元御云[6]：“少阴水旺，失温，故手足寒冷.水寒木陷，生气欲绝，阴凝气滞，故脉沉细”。其四阳气内陷，如唐容川云[7]：“少阴病，下焦生阳之气不周于一身，故身体痛.生阳之气不充于四肢，故手足寒。生阳之气不行于骨节，故骨节痛。”其五阳虚有寒，寒邪凝滞，如刘渡舟云[8]：“手足寒，脉沉，反映少阴阳气虚，阴寒盛，阴寒凝滞，阳气不能充达于身体四肢，则身体骨节痛，手足寒”。

《伤寒论.辨少阴病脉证并治》中：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。治当以附子汤扶阳温经，散寒除湿止痛。且附子汤温阳益气，活血通络，方中炮附子扶先天之阳，人参补后天之本，人参、附子合用既助附子温经散寒，又可扶阳固本。白术甘温，茯苓淡渗，二药合用一则助人参健中脾土，二则助附子利水以消阴浊。白芍酸甘化阴，养血柔肝，可制附子之辛燥太热伤阴之弊。五药共凑温经助阳、散寒化湿之功。

现代临床实验研究也再次表明该方在类风湿性关节炎治疗方面有显著疗效，如陈保平等[9]选择顽痹患者160例，其中属痛痹者81例，着痹者54例，行痹者25例，均予附子汤加减治疗，结果以肢体关节疼痛、重着、麻木消失，活动自如为痊愈，本组痊愈84例，好转66例，无效10例，总有效率91.7%。

RA是临床常见病，病情复杂，病程较长，缠绵难愈，治疗是一个长期的过程。本文运用《伤寒论》的经方思想，结合现代医学对中医药的研究，重点阐述了“三大汤证”对类风湿关节炎“骨节疼痛”的有效治疗作用。当然仲景的许多治法、方药都对类风湿性关节炎有重要作用，值得我们继续学习和发掘。

[1] 戴松铭.麻黄汤辩证加减治疗类风湿关节炎182 例[J].中国民间疗法，2006，14(4)：35-36.

[2] 李琴.桂枝汤加减治疗类风湿性关节炎42 例[J].山东中医杂志.2011,27(1)：22.

[3] 宋建国.中药方剂桂枝汤的时间药理学[J].中国中药杂志，1944,19（3）：178-180.

[4] 陈修园.陈修园医学全书/王象礼[M].北京：中国中医药出版社，1999.8 (2008.6 重印)：446 一447.

[5] 吴谦,等.御篡医宗金鉴(武英殿版排印)[M].北京：人民卫生出版社，2003.5：102.

[6] 孙洽熙.黄元御医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999.8 (2008.7 重印)：530.

[7] 王咪咪.唐容力 医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999，8：314 一315.

[8] 刘渡舟著录.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008.1：324 一325.

[9] 陈保平.附子汤加减治疗顽痹160 例[J].现代中西结合杂志，2009,18（31）：3856-3857.