急性白血病医院感染的危险因素及防治

郭媛媛

急性白血病是血液系统的常见恶性肿瘤，病死率较高，严重威胁着人类的生命安全。急性白血病患者由于疾病本身及治疗的特点发生医院感染的风险居高不下，据报道急性白血病患者医院感染率高达46.3%［1］～69.7%［2］且致病死率明显增高。如何较好控制医院感染成为急性白血病治疗临床研究新的重要课题。

1 医院感染

医院感染是指患者在医院内住院获得感染［3］。医院感染主要包含3方面:(1)在住院期间发生的感染;(2)在住院期间获得但出院后发生的感染;(3)在本医院内医院工作人员发生感染。要注意的是入院时已获得的感染不属于医院感染的范围。

1.1 医院感染的危害 医院感染作为医院管理中比较棘手的问题，一直是全社会关注的重点。有统计显示约有25%的住院患者碰触到感染，10%左右的患者获得医院感染。医院感染加大社会医疗负担，减低病床周转率，加重患者病情乃至死亡。近年来，医院感染的发生率呈上升趋势，医院感染已是日益严重的社会性公共问题。

1.2 医院感染的人群分布 同一综合性医院不同病区间医院感染率存在差别，最严重的病区多为重症监护病区，随后一般为血液病区或烧伤病区。有观点认为内科病区中血液科的医院感染率最高［4］，且重度感染多见、病情复杂、死亡率高。

2 急性白血病患者医院感染相关的因素

急性白血病的发病原因主要为骨髓中不成熟细胞恶性克隆。细胞不能分化成熟，浸润破坏组织器官［4］。结合相关研究［5］急性白血病医院感染危险因素分类如下:(1)血液因子:中性粒细胞与血红蛋白并血小板计数的减少;(2)临床诊疗相关因素:抗肿瘤药物治疗和造血干细胞移植、预防性使用抗生素、应用糖皮质激素、化疗剂量和周期、侵入性操作等;(3)患者自身因素:患者年龄、慢性基础病、营养乃至心理状况等;(4)环境因素:住院时间、住院季节等。

2.1 医院感染部位 医院感染发生主要在上呼吸道［6］。多数化疗药物损害呼吸道粘膜和纤毛粘液系统并IgA等防御系统;并且呼吸道直接与外部环境相接，增加了感染的敏易性。Yong［7］认为血液病区医院感染中导管相关性感染日益增多，应该与侵入性操作的普遍应用相关联。

2.2 医院感染病原菌 革兰阴性菌是医院感染率最高的菌群［8］。革兰阴性菌病原体广泛存在，可以多种途径侵害机体造成感染。近年来革兰阳性球菌引起的感染有增加趋势，可能与大量使用抗菌药物以及反复有创性操作等有关。血液科病区病原体以内源性病原菌为主，主要原因是患者机体免疫力持续低下。

2.3 医院感染危险因素

2.3.1 血液方面因素:粒细胞、血红蛋白以及血小板计数下降是医院感染的危险因素。中性粒细胞属于人体的防御细胞，具有趋化性和吞噬作用，参与调节机体察觉和反应病原体等异物入侵。急性白血病患者医院感染的最常见因素是正常中性粒细胞绝对值降低，计数越低相应感染率越高。中性粒细胞数 ＜0.5×109/L，医院感染的发病率一般超过80%;中性粒细胞计数0.5×109/L，医院感染率明显降低，很少超过40%。中性粒细胞缺乏的持续时间和医院感染的发病率呈正相关，就是说粒细胞持续缺乏的时间越长，医院感染的机率越高。中性粒细胞计数＞7×109/L，医院感染率可能高达90%以上，此时中性粒细胞异常增高一般伴有白细胞质量异常。血红蛋白量及血小板计数的减少分别和与患者出现贫血与出血有关，使组织器官功能障碍，出血灶可作为细菌生长繁殖的培养基，增加了感染的风险。

2.3.2 临床诊疗相关因素:临床治疗急性白血病的主要方法为多周期的化疗，高剂量化疗和干细胞移植技术日益成熟。化疗药物多为细胞毒性药物，不仅杀伤异常细胞，同时损伤正常组织和细胞，抑制多种免疫因子发挥功能，同时细胞毒性化疗药物能够导致口腔、鼻腔甚至大部分呼吸道等黏膜出血及破溃，把致病菌带入体内。进一步降低患者免疫力，增加医院感染的机率［9］。

长期使用糖皮质激素能够诱发医院感染或加重其程度。临床常用的化疗方案中，大约一半是含有糖皮质激素的且效果显著［10，11］。糖皮质激素是非特异性细胞周期药物，具有减少白血病细胞的有丝分裂、抑制其蛋白质及能量的合成、降低其核酸的代谢功能。然而糖皮质激素能够抑制免疫反应，影响巨噬细胞的功能，破坏淋巴细胞的作用;此外，糖皮质激素抗炎的功能能够较强的抑制免疫和炎性反应;并且糖皮质激素无抗菌作用。

在治疗中超过50%的急性白血病患者应用大剂量抗生素，其中大多数为预防性［12］。大剂量及长时间使用抗生素是医院感染的主要治疗手段，可杀死和抑制病原体，但又会损伤正常菌群，易导致细菌产生耐药性，毁坏了微生物平衡，从而扩大了医院感染的控制难度。目前在临床实际应用的多是早期应用广谱抗生素控制医院感染，但是理论上存在一定分歧。一些研究认为使用抗菌药物可以降低感染的概率，但另一些研究认为使用抗菌药物导致菌群失调、产生耐药菌株，进一步加重感染［13，14］。

关于化疗周期。有观点认为急性白血病患者在早期化疗阶段中医院感染发生率最高，考虑与病情未得到控制及机体首次接触化疗药物有关［15］。同时由于急性白血病疾病患者须进行多次化疗以控制病情，而随着治疗的进行，机体对化疗药物副作用的耐受力下降，组织的损害逐渐加重，免疫功能从而进一步低下。因此考虑多次化疗提高了医院感染发生的机率。

2.3.3 自身因素:年龄通常被认为是发生医院感染的最主要危险因素，年龄越大，感染的风险就更高。以60岁为分界点，超过60岁及60岁以上的老年患者发生医院感染的几率明显高于60岁以下年龄组［16］。究其原因以下几点。①生理机能逐渐衰退、免疫功能减低，呼吸道分泌物淤积为细菌滋生的提供相对适宜的环境，皮肤黏膜屏障作用下降等;②骨髓造血功能下降，自愈功能差，无法有效代偿化疗药物的副作用，尤其是对造血系统的负面影响难以在短时间内进行修复，其化疗后，骨髓的抑制期延长，中性粒细胞计数大幅下降并长时间持续性缺乏;③60岁以上老年人常伴有一种或多种慢性疾病。另外急性白血病患者的悲观、恐惧等不良心理，不利于院内感染的预防及控制。

2.3.4 其他因素:耐药菌株的定植是发生医院感染的先决条件。患者住院时间越长，共存于病原菌环境的可能性越大，医院感染耐药菌株定植机率越高，医院感染的机率也就越大。病房内是病原体集中的地方，医务人员、探视家属的流动可带来病原体。急性白血病患者的免疫防御功能存在一定缺陷，各种诊疗措施对病人的免疫功能造成进一步损伤和降低，发生医院感染几率大于一般住院患者。院内感染的获得必然延长患者的住院时间，反过来又加大了二次感染的可能，形成恶性循环。

季节也是影响医院感染的危险因素，有观点认为春冬季节发病率高于夏秋季节。冬春季是病毒感染的高发季节，易交叉感染。春冬季气温较低，人群室外活动少，病房经常关闭门窗，空气流通不畅，致病菌较多，病原体相对集中，医院感染的几率增大。一定程度上急性白血病患者医院感染季节的相关性和社会获得性感染高发季节一致，提示院感与外源性感染可能存在一定关系。

3 急性白血病医院感染防治措施

3.1 病房一般措施 加强血液科病房管理。对于存在主要易感因素的病患建议在有条件情况下实行保护性隔离，包括两个级别。(1)在普通病房实施:强化病房消毒，严格限制探视陪护人次，患者外出检查应戴口罩等，严格检查带入病房的物品，尤其是食品要进行高压锅及微波消毒。(2)使用层流功能病房实施严密隔离。国外有研究认为层流病房在免疫力极低的患者的治疗和保护中具有重要意义，环境的充分保护、无菌饮食加工可有效降低医院感染的发生率，降低其程度［10］。北大血研所通过比较层流病房与普通病房的感染情况，证实层流病室中数据优于普通病房的患者［17］。

3.2 临床治疗措施 密切注意患者的症状和体征及血象情况。一旦粒细胞缺乏计数＜0.5×109/L或接近此数值，应该马上进行保护性隔离。尽量避免侵入性操作，如必要进行如深静脉置管、气管插管等各种侵入性操作必须严格遵循无菌技术原则，强化消毒观念。

抗菌药物应用原则上依据细菌耐药性监测结果，合理选择抗菌药物，避免长期以及过度使用。一旦发生医院感染，在细菌培养和药物敏感试验未明确之前，经验性使用广谱高效抗菌药物;细菌培养及药物敏感试验结果明确后，及时、合理的处理调整。

在决定长时间应用糖皮质激素治疗前，先对患者进行详细的检查，分析排除潜在的感染，评估疗效综合选择治疗方案;应用过程中时刻注意病情变化，发现早期感染马上合理调整治疗方案。

缩短住院时间。在充分对患者及家属相关知识培训基础上建议条件允许化疗患者在化疗间歇时间出院返回家中休息。加强支持疗法的应用。化疗早期容易发生粒细胞缺乏，早期应用细胞刺激因子类药物，配合成份输血纠正贫血以及使用丙种球蛋白等增强免疫力的药物，及时补充身体所需能量，改善全身营养状况能够有效缩短粒细胞缺乏时间，提高机体免疫功能［18］。为进一步顺利进行放化疗等治疗提供保障。

3.3 护理措施 注重做好口腔、呼吸道、肛周及皮肤护理，防止外源性感染。口腔作为食物的必经之处，能够通过饮食接触各种细菌;呼吸道常为院内感染先发及多发部位;肛周部由于特殊的生理功能，容易发生感染。侵入创伤性的操作并有长期留置物患者发生医院感染的风险较高，应加强护理工作。

总之，急性白血病患者发生医院感染后，治疗效果降低，社会医疗支出增加，患者病死率升高。熟悉急性白血病患者院内感染的种种影响因素，采取合理有效的应对措施，能够有效降低医院感染的发生率，为临床急性白血病的进一步治疗获取更充裕的时间和更有力的条件。

1 许洪志，仲春红，徐功立，等.急性白血病医院感染及其危险因素的研究.中华医院感染学杂志，2005，15:37-41.

2 郭君宾，陈益萍，杨云芳.急性白血病化疗期间医院感染临床分析.浙江实用医学，2009，14:468-469.

3 李爱娟，张竞超，张玉华.保定市第三医院住院患者医院感染的调查分析.天津医科大学学报，2013，19:158-159.

4 张权义，杨土保，李素平，等.TOPSIS法与密切值法对湖南省某医院医院感染监测的综合评价.实用预防医学，2011，18:621-623.

5 孙璐，陈仙度，黄奕庆，等.急性白血病住院患者医院感染的临床特点及危险因素分析.湖南中医药大学学报，2012，32:58-59.

6 李平，王晓霞，范艳华.急性白血病患者医院感染调查与分析.医学信息，2010，23:335.

7 许洪志，仲春红，徐功立，等.急性白血病医院感染危险因素的非条件Logistic回归分析.临床血液学杂志，2006，19:85-89.

8 杨晓煜，张枭然.恶性血液病医院感染临床及耐药性分析.山东医药，2011，51:98-99.

9 吴燕丹，吴少银，谢少琼，等.白血病患者医院感染的分析与控制.广东医学，2009，30:261-262.

10 Yong P.The Suggestion of a Risk Stratification System for Febrile Neutropenia in Patients with Hematologic Disease.Leukemia Research.2010，34:294-300.

11 王国兰.2006年院内感染的调查与预防措施.江西医药，2010，45:476.

12 白艳玲，李武平，刘冰，等.206例急性白血病化疗患者医院感染危险因素分析及护理对策.护理学报，2012，19:71-73.

13 曹莉，倪洪昌.急性白血病院内感染283例调查分析.安徽医药，2011，15:60-62.

14 王爱红，王占聚，唐英，等.急性白血病患者医院感染危险因素分析.山东医药，2011，51:97-98.

15 刘华，黄学斌，肖代文，等.重症监护病房鲍曼不动杆菌感染/定植情况及耐药性分析.实用医院临床杂志，2012，6:102-104.

16 邬时民.感冒的自我药疗.中外女性健康，2012，7:46.

17 周晟.恶性血液病患者院内感染相关因素分析.医学与社会，2011，24:28-29.

18 陈梅，顾俊，张静芳，等.老年急性白血病患者院内感染特点及危险因素分析.白血病·淋巴瘤，2012，21:495-497.