基于人的行为改进事故轨迹交叉模型

2014-04-02冯玉玺张开智李金静

中国矿业 2014年7期

冯玉玺，张开智，李金静

(1.山东科技大学经济管理系，山东泰安 271000；2.山东科技大学资源与土木工程系，山东泰安 271000)

人们为了解释事故的发生机理，而提出了很多事故致因理论，包括海因里希的事故连锁理论、瑟利事故模型、能量转移理论、约翰逊提出的变化-失误理论和事故轨迹交叉理论。在众多事故理论中，事故轨迹交叉理论能较好的诠释煤矿事故发生机理，但此理论还存在不完善的地方，本文针对其不足，从人的行为角度对其进行改进。

1 评述事故轨迹交叉理论

1.1 事故轨迹交叉理论概述

海因里希研究认为，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是：几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。海因里希的观点受到质疑，因为资料表明，大多数事故的发生，既由于人的不安全行为，又由于物的不安全状态。在此背景下，轨迹交叉理论应运而生。学者斯奇巴(Skiba)提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。[1]

轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。基本思想是：伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果，这些事件可分为人和物两个发展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中，在一定时间、空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生[2]。轨迹交叉模型如图1所示。

图1 事故轨迹交叉理论

1.2 事故轨迹交叉理论的不足

由图1可知，事故轨迹交叉理论没有深入探究物的不安全状态是如何形成的；该理论认为只要人的不安全行为和物的不安全状态不相遇就不会发生安全事故，实际情况是当环境处于危险状态时，即使人们没有不安全行为，也会受到伤害；该理论还认为管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物的因素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避免，这个观点也是值得商榷的。正如前面提到的，该理论没有深究物的不安全状态是如何造成的，没有抓住事物的本质；该理论把人的不安全行为认为只是基层员工的不安全行为，事实是基层的行为受到上层行为的很深影响。

2 人的行为研究

事故原因归根到底是人的因素，人广义上的行为因素，此观点得到人们的共识。在煤炭企业，根据行为是否危险的性质，可以把人的行为分为安全行为和事故行为。事故行为是容易导致事故或制造事故隐患的行为。事故行为又分为不安全行为和不作为行为。人的不安全行为是指那些曾经引起过事故或可能引起事故的人的行为[3]。人的不作为是指应该对工作环境或机器设备做出某种行为而没做、或没执行到位的而产生事故的行为。简言之，人的不安全行为是“为而错”；人的不作为是“不为”。

2.1 人的不安全行为

在煤矿企业中的高层、中层和基层都有可能出现不安全行为。高层的不安全行为表现为间接违章指挥；中层的不安全行为体现在直接违章指挥。违章指挥是指企业领导和生产指挥人员滥用职权，违章命令或强迫命令工人违反规章制度，冒险进行操作的行为[4]。基层由于自身的知识技能、心理和生理因素而产生不安全行为，基层的不安全行为把自己置于危险的环境中。

2.1.1 高层的违章行为

高层的间接违章指挥是指表面上认真执行国家安全法律、法规、企业规章制度和各类规程，把各种规章制度挂在墙上，在大小会上高唱“安全第一”，但在实际执行中却视国家、集体的财产和职工的生命于不顾，在背后指示部分人从事违章指挥、违章作业。例如对违章作业熟视无睹、甚至于变相纵容[4]。

2.1.2 中层的违章行为

中层的直接违章指挥是指把国家安全法律、法规、企业规章制度和各类规程当儿戏，明目张胆地命令或强制操作人员在不具备安全条件的前提下强行冒险作业的行为。比如，为了赶进度、完成任务，安排员工进入空顶区作业；安排无从业资格人员从事放炮等特殊工种；不遵守“以风定产”的规定，强行超能力生产[5]。以上都属于直接违章指挥。

2.1.3 基层的违章行为

基层的违章行为包括错误指令、无知行为、和故意行为。中层的直接违章指挥导致基层员工的违章操作是错误指令，之所以会出现基层明明知道中层的指挥是不符合规定的，还要去照办，首先是因为员工忌惮中层的权力；其次是企业没有形成抵制违章指挥的制度。职工的无意违章行为，即失误行为是无知行为；由于心理误区而产生的有意识的违章行为属于故意行为。基层的违章行为把自己置于较危险的工作环境。

根据研究发现，员工做出不安全行为的主要原因是心理原因，基层员工容易存在以下不安全心理误区：基层员工因为不知道其行为所造成的严重后果，或者知道此行为是不符合规程的，而以前这么做也没有发生事故就存在侥幸心理；看到别人也这么做过，而没有发生事故的盲从心理；做事马马虎虎、粗枝大叶的麻痹心理；怕麻烦图省事的捷径心理；喜欢在别人面前炫耀自己的逞能心理；让我这样做，我非给他那样做的逆反心理[6]。以上这些不健康的心理误区都能促使员工做出不安全行为。另外，知识培训的欠缺也让基层遇到新的问题不知道如何处理，而容易做出不安全行为。最后，每个人的判断、反应和辨别能力存在差异，在复杂危险的环境下，容易对外部环境做出误判而出现不安全行为。现把煤矿各层次人员的不安全行为总结如图2所示。

图2 人的不安全行为

由图2可知，中层受到高层的影响，体现在行为上是高层的间接违章产生中层的直接违章，而基层又受到中层的影响，中层的直接违章又导致基层的违章操作。

2.2 人的不作为行为

2.2.1 高层的不作为

在煤矿企业，高层的不作为表现在安全投入不足，由于安全投入不足而影响企业在机器设备和环境技术方面的投入，从而导致机器设备的不安全状态和环境的不安全条件；在员工培训教育上的投入不足，不能让员工破除心理障碍和掌握新的安全技术。总之，煤矿发生的任何事故都与高层有着密切的关系。当煤矿发生重大事故时，高层会受到牵连就很好的证明了这个问题。

2.2.2 中层的不作为

中层的不作为表现在对各种安全规程、法律法规执行的不到位，指挥基层冒险作业。2014年1月9日20时35分，山东丰源远航煤业有限公司北徐楼煤矿16层煤21613采煤工作面发生一起顶板事故，造成一人死亡。该矿为枣庄峄城区属煤矿,核定生产能力为90万t/a。初步分析事故的原因是:该矿16层煤顶板为灰岩,工作面采用垛式支架支护顶板，无前探支护，即面前1.2m范围为空顶区；放炮员所处事故位置顶板出现二合顶，该处竖有两棵临时点柱支护，但因二合顶块度较大，又加之连续放炮，诱发二合顶冒落，将处于该位置的放炮员压伤致死[7]。如果带班领导指挥员工加上前探支护，就形不成空顶区，就不会发生事故。由于带班领导的不作为让基层处于较危险的工作环境，最终酿成惨剧。该案例还说明，在危险的环境中，即使人们没有不安全行为，而是在正常的工作，也会导致事故的发生。

2.2.3 基层的不作为

如果说高层的是否作为决定了整体工作环境的安全状况，中层的是否作为决定了局部的安全状况，那么基层的是否作为就决定了具体操作的安全状况。基层作为实际操作者更容易发生不作为行为而产生事故。2014年1月19日，山东鲁能菏泽煤电开发有限公司郭屯煤矿1303综采工作面发生1起顶板事故，造成1人死亡。初步分析事故的原因是：1303综采工作面刮板输送机上漂，跟班副区长及班长安排采煤机司机李某等人在加强顶板支护后进行卧底处理，作业期间李某在没有严格执行“敲帮问顶”情况下，进入溜前清理碎矸，在煤壁与顶板交会处有一大块矸石掉落，将李某挤在溜前产煤板处，伤其左侧腹部，因伤势过重，经抢救无效于7时30分死亡[7]。从该案例可以得出，如果李某严格按照规程来执行，即先“敲帮问顶”，探明工作面的危险状况，再进入溜前清理碎渣，就不会发生事故。

可以说，中层和基层的不作为是事故发生的直接原因，而高层的不作为是事故发生的间接原因。现把煤矿各层次人员的不作为行为总结，如图3所示。

图3 人的不作为行为

由图3可以看出，环境的不安全条件和机器设备的不安全状态都是人为造成的。工作环境的不安全状态是发生事故的基本原因，而高层、中层和基层对工作环境的影响程度各有多少，这还需要通过统计等技术手段来解决。

3 改进的事故轨迹交叉模型

针对物的不安全状态的产生问题，学者认为是人的不安全行为导致物的不安全状态，这种观点是不确切的。根据上面的人的行为和具体案例的分析，我们可以对事故轨迹交叉模型进行改进。

当事故发生以后，我们在分析事故原因时，都会把管理的不完善作为事故发生的基本原因，而人是管理的核心，这里的管理缺陷或不完善不只是对基层员工管理的不完善，还是指对中层和高层的管理不善。所以，我们在模型中也认为是管理的缺陷导致了人的不安全行为或人的不作为的发生；而人的不作为行为又导致机的不安全状态和环境的不安全条件的产生。当人的不安全行为或正常行为和机的不安全状态、环境的不安全条件相遇交叉时，就会导致安全事故。改进后的模型把企业各层次人的行为进行了统一，能够较好的帮助人们理解和解释事故发生的原因，改变了过去把事故原因只是单纯的归于基层的认识，能加深人们对事故的认识。改进的轨迹交叉理论如图4所示。

图4 改进事故轨迹交叉模型

4 改进的事故轨迹交叉模型的案例应用

某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700m3/min，总入风量5089m3/min，总排风量5172m3/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于一水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故，其中事故的直接原因是：两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可靠，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚；作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。

从事故直接原因的分析，我们可以发现，是基层的不作为行为导致回风上山通风设施不可靠，使其严重漏风，导致造成微风状态，造成瓦斯积聚；作业人员违章实验放炮器打火属于人的不安全行为。所以是基层的不作为导致设施的不可靠，又引起环境的不安全条件，其和人的不安全行为发生交叉，最终导致安全事故的发生。这也证明了人的不作为是事故发生的基本原因，如果相关人员能够确保通风设施的完好可靠，就不会造成微风状态，也就不会导致瓦斯积聚，如果瓦斯不积聚，就不会达到爆炸范围，即使作业人员再实验放炮器打火也不会引发瓦斯爆炸；作业人员的违章行为是瓦斯爆炸事故发生的必要条件。所以，要预防瓦斯爆炸事故的发生，首先要确保工作环境的安全。

事故间接原因的分析如下所示。

1)安全管理松散，安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后，矿各级领导没有按照《煤矿安全规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采煤工作面微风，导致瓦斯积聚。

2)瓦斯检查制度不健全，瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。

3)安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式报警仪使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全。

4)技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性安全措施和明确的责任制。

上述四个间接原因，简单可以概括为：违反规程没有现场指挥、检查制度不健全、安全投入不足和技术管理不到位。我们可以看出，这四个原因都是中、高层领导的不作为。

所以，由以上事故原因的分析，我们可以得出，工作环境的不安全状态是由人们的不作为导致的，这个结论和改进的事故轨迹交叉模型是一致的。依据该模型，要从根本上消除事故隐患，应该采取措施变人们的不作为为作为。