一例高龄股骨颈骨折合并3种基础疾病患者的护理

李娟，朱婷婷，刘超，马芹芹，王蔚雯

(南京军区南京总医院骨科15区1、护运中心2，江苏南京210002)

·护理·

一例高龄股骨颈骨折合并3种基础疾病患者的护理

李娟1，朱婷婷1，刘超1，马芹芹1，王蔚雯2

(南京军区南京总医院骨科15区1、护运中心2，江苏南京210002)

高龄；股骨颈骨折；基础疾病；护理

人工髋关节置换是治疗股骨颈骨折比较理想的方法，随着医学的不断进步，人工髋关节置换技术越来越成熟，不仅老龄患者选择了手术治疗，也有部分的90岁以上的高龄患者为了改变生活的质量，也勇于尝试。我科2013年10月31日收治1例超高龄股骨颈骨折合并糖尿病、脑梗塞及支气管哮喘3种基础疾病的患者，通过控制基础疾病后给予手术治疗及护理，患者现已康复出院，现将护理报道如下：

1 病例简介

患者，女，90岁，军人遗属。患者2013年10月30日意外跌伤右髋部，受伤当即致右侧髋关节疼痛、局部肿胀、活动受限，不能站立行走。既往有糖尿病病史17年，口服拜糖平，自诉餐前血糖控制可，餐后血糖高。支气管哮喘史58年，患者自诉近17年来未再发作。发现陈旧性腔隙性脑梗塞4年，服用阿司匹林。入院查体：体温36.9℃，脉搏75次/min，呼吸14次/min，血压98/53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Braden(压疮风险)评分15分，DVT(血栓风险)评分6分，NRS(营养指数)评分2分，MBI(自理能力)评分50分，跌倒评分12分，疼痛评分3分，辅助检查：血糖9.1 mmol/L，纤维蛋白原12 μg/ml，抗凝血酶Ⅲ75.4%，X线片检查示：右股骨颈骨折。2013年11月6日在椎管内麻醉下行右侧人工髋关节置换术，经过医护人员的精心治疗与护理，未出现并发症，并能在助行器的辅助下下地行走5～10min，于2013年11月11日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 预防出血护理患者入科前因脑梗塞服用阿司匹林，阿司匹林主要是有抗凝血，改善绝经后妇女骨密度[1]，但是该药易加重术中出血，增加术后并发症的发生，入科后，嘱咐患者立即停止服用阿司匹林，11月5日复查凝血四项，纤维蛋白原4 μg/ml，抗凝血酶Ⅲ90%，均处于正常范围。

2.1.2 高血糖护理该患者有糖尿病17年，空腹血糖控制尚可，但餐后控制得不好，我们采取糖尿病饮食与运动疗法，未能取得很好的疗效，在11月3日遵医嘱使用优泌林R三餐前30 min皮下注射，用药后30 min进食，血糖控制效果很好，并达到手术指针11 mmol/L[2]。

2.1.3 生活护理患者MBI评分为50分，生活自理能力缺乏，我们在患者入科后，将喝完的2.5 L的饮料瓶修剪成自制便盆，在开口处使用宽布胶布包裹，防止刮伤患者的皮肤。每周二进行三短六洁护理，每3 d为患者进行床上洗头1次，每天协助打饭并做好餐前护理等。我们的护理得到患者及家属的高度满意，满意度问卷调查为100分。

2.1.4 预防跌倒护理患者入科后的跌倒评分为12分，属于高度危险患者，在卧床期间加强护栏保护，告知患者及家属有跌倒危险并签字，床头悬挂“预防跌倒/坠床”标识，将呼叫器及用物放置患者易取处，并告知陪护人员离开时与责任护士联系，防止患者发生坠床的危险。

2.1.5 术前训练术前训练是快速康复[3]的一重要环节，功能锻炼的原则是由远到近，远端以踝关节背伸趾屈及旋转活动为主；近端以股四头肌等长收缩为主，用力将脚趾头往上勾，停留5 s后放平，每天活动2～3次，每次活动15～20个。其次，练习床上大小便及有效咳嗽咳痰，防止泌尿系及肺部感染的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 特殊体位护理患者术后回病房后立即将右下肢采取外展中立位，外展位：患肢纵轴与床的垂直平分线的夹角为20°～30°，使用下肢梯形枕固定；中立位：患肢纵轴与患肢足底的夹角为90°，使用丁字鞋固定。翻身：采用两人翻身法，一人站在患者的一侧，一手放置于对侧肢体的肩部，另一只手放置于对侧肢体的臀部，一人站在对侧，轻轻牵拉患肢，防止内收、内旋体位的出现，向健侧翻身时，在两腿之间垫一软枕，防止假体脱位。

2.2.2 预防DVT护理患者的DVT评分为5分，属于超高度危险的患者，手术6 h后遵医嘱皮下注射低分子肝素钠4 000 IU/d；气压治疗仪2次/d，每次30 min；避免在下肢进行静脉穿刺，输血时采用输血器，外接精密过滤器接头，进一步过滤血袋中微小颗粒，降低DVT的发生；观察下肢血运、肿胀以及有无腓肠肌的深压痛，并做好每班交接。

2.2.3 预防压疮护理患者术后的Braden评分为15分，有压疮发生的潜在危险，将患者安置于气垫床上，气压不能充得太足，防止气垫太硬，增加局部皮肤的受压；手术后去枕平卧2 h后即可进行翻身，并且每次翻身时间间隔为2 h；在踝关节及腘窝处垫软毛巾，右下肢的后踝处贴泡沫型减压敷料，增加踝关节的受压面积，缓解踝关节处的皮肤受压，降低压疮的发生。

2.2.4 预防感染护理患者合并有糖尿病，增加感染的危险，术后严密监测血糖，优泌林R三餐前30 min注射；保持引流管通畅，使用不带负压的引流袋，引流24 h，引流液低于15 ml，医生给予拔管；保持伤口的清洁，患者术后转运时，出现大便失禁，立即通知医生及时更换伤口敷料；术后当天给予头孢他定2 g抗感染治疗，防止耐药性，手术后仅使用1次抗生素治疗。

2.2.5 功能锻炼患者术后当天，待下肢感觉恢复后，即可进行踝关节的背伸、趾屈及旋转活动，慢慢将脚尖向上勾起，每隔1 h练习5～10次，每个动作持续5 s，然后向远伸，使脚面绷直。旋转由内向外转动踝关节，每天3～4次，每次重复5遍；术后第1天可将床头抬高30°～40°，轻微屈髋、膝关节，进行股四头肌等长收缩，每天练习3～4次，每次15～20个；术后第2天，可取半坐卧位，屈膝关节：屈膝关节使脚跟滑向臀部，然后伸直。外展练习：平卧位伸直腿，尽量向两侧分开，然后收回，注意不要完全并拢；术后第3天，患者练习床边坐起，做直腿抬高，并维持5～10 s，其目的是练习股四头肌的力量，为后面下地走路做准备；术后第4天，患者下地，扶助行器行走5 min，先迈患侧肢体，健侧肢体负重，术后第5天出院，再次下地，行走10 min。

2.3 出院指导术后恢复时间较长，故出院后康复指导至关重要。3周后髋部软组织基本痊愈，可以上下楼梯，上楼时健侧先迈上台阶，术侧再迈上台阶；下楼时术侧先迈下台阶，患侧再迈下台阶。6周内做到“六不要”：不要坐软沙发或矮板凳，不要双腿交叉，跷二郎腿，不要侧身接电话，不要弯腰拾东西，不要在床上盘腿而坐，不要使用蹲厕。

3 讨论

人工髋关节置换术是治疗老年髋关节疾病比较理想的方法，可以最大程度地解除患者的髋关节疼痛、恢复和改善髋关节功能[4]。随着医学的不断进步，该手术越来越成熟，被越来越多的患者所接受。此患者由于是高龄，又同时合并3种基础疾病，入科后，我们对患者进行全面评估，对危险因素进行筛查。术前控制好基础疾病是患者手术成功的一重要环节。患者有糖尿病病史17年，血糖控制得一直不理想，术前我们请内分泌科会诊，通过优泌林皮下注射将血糖控制在手术指针范围内，预防术后伤口不愈合，增加伤口感染的危险；支气管哮喘史58年，患者自诉近17年来未再发作，经血常规及胸片检查无复发现象；患者同时伴有陈旧性腔隙性脑梗塞4年，服用阿司匹林，由于阿司匹林有抗凝作用，也是骨科术前禁忌使用的药物，必须停药1周左右，入科后患者立即停止抗凝治疗，预防术中大出血。髋关节置换术后体位护理非常重要，无论是搬动患者还是护理操作，都应将患者置外展中立位，特别是高龄患者，早期6周内都要预防假体脱位。出院指导也非常重要，应告知患者在家中锻炼的注意事项，如何上下楼梯，以及“六不要”的具体内容，并得到患者家属的配合与参与，才能促进患者的早日康复。

[1]陈志文,桑宏勋.阿司匹林治疗骨质疏松的研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2009,15(9):703-705.

[2]余世明,张阳春,盛璞义,等.糖尿病患者行髋关节置换73例[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(43):8163-8166.

[3]宋远征,赵建宁,郭亭,等.快速康复外科在高龄髋部骨折患者围手术期的应用[J].中国矫形外科杂志,2012,20(14):1253-1256.

[4]谭放花,董紫云,杨建茹.人工髋关节术老年患者的护理[J].解放军护理杂志,2010,27(7B):1082-1083.

R683.42

B

1003—6350（2014）21—3265—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1282

2014-03-03)

国家自然科学基金课题（编号：81000814）

王蔚雯：E-mail：zc_kong@126.com