中医药治疗黄褐斑的研究进展

2014-04-01李燕红

河北中医 2014年3期

李燕红

(广东省广州市皮肤病防治所中医科，广东广州 510095)

黄褐斑是一种面部出现褐色斑的色素异常性皮肤病，好发于中青年女性，特点是面部对称性色素斑，无自觉症状，常于日晒后加重。中医文献中又称之为黧黑斑、面皯、面尘。由于黄褐斑发于面部，影响面部美观，给部分患者带来了严重的思想负担。现代医学对此病尚无满意疗法，而中医药在黄褐斑的治疗上有其独特的特色与优势。现将近几年中医药治疗黄褐斑的研究进展综述如下。

1 病因病机

中医学对黄褐斑的病因病机阐述颇多，纷繁复杂，各有见地，没有统一的定论。陈彤云教授认为黄褐斑的病机在脏乃肝、脾、肾三脏功能失调，在气血则为气血瘀滞、运行滞涩，提出“有斑必有瘀，无瘀不成斑”的观点［1］。蔡瑞康教授根据皮肤病“黑白同治”的原理，认为黄褐斑与白癜风类似，本病发病源于肝肾阴虚，而气滞血瘀又为其发病关键，不论是气病及血，或是血病及气，都可最终产生气滞血瘀，瘀血停滞于经络而发生黄褐斑［2］。朱新民老师亦认为气血瘀滞，运行滞涩，不能上荣于面，使颜面失于荣养是本病发生的病机关键［3］。赵智强老师从对现代生活的分析出发，认为黄褐斑患者体质多为肝郁肾虚血瘀，而血瘀贯穿黄褐斑发病的始终，是病机的关键［4］。艾儒棣教授认为此病病因虽多端，但在脏总与肝、肾、脾相关，而褐斑的形成又与血和风邪上扰关系密切［5］。吴景东［6］认为本病总与肝、脾、肾三脏相关，症多虚实夹杂，但总病机为肝郁。王自立教授认为，黄褐斑的病因病机从虚、郁、瘀论，但关键是抓住肺失宣降，肺气不宣，面部阳气失于敷布，输布失职，开阖不利，则皮毛不泽，故该病机主要为清阳不升，浊阴不降［7］。沈家骥主任认为，黄褐斑的形成与肾、脾、胃、肝、肺功能失调密切相关，同时指出血气失调与颜面生斑关系密切，并重视热、火、瘀在黄褐斑发生中的重要性［8］。高咏江老师认为黄褐斑多属热蕴阳明，迫及营血，血受煎熬而成瘀，日久循经上犯颜面所致［9］。

由此可见，黄褐斑发病机制复杂，影响因素众多，因此各个医家对黄褐斑的病因病机阐述侧重点各有不同。但总体来说，还是离不开肝、脾、肾三脏。黄褐斑的发生首责于肝。肝藏血，主疏泄，由于情志抑郁，肝气郁结，使肝气失于条达，疏泄不畅;或肝郁化火，迫血妄行，致气血悖逆，运行滞涩，上结于面而生斑。黄褐斑的发生与脾亦有关。脾虚则气血生化不足，加之脾虚水湿吸收、传输、布散失常，湿浊壅于脏腑经络，阻滞气机，使气血不能上荣面部而致斑。肾为先天之本，如肾阴亏损，精不化血，精不化气，则精血、肾气不足，精血亏虚，头面失荣;或阴不制阳，虚火上炎，熏灼面部，血热滞结则发生黄褐斑。正如《外科正宗》所载:“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”黄褐斑的发病与肝的疏泄、脾的健运、肾的藏精气化功能密切相关，而肝、脾、肾功能失调又均可引起血瘀。情志失调，肝气郁结，由气滞而致血瘀;脾虚气弱，血失推动也可致瘀;肾虚火燥，血热滞结也可成瘀。血瘀为有形之邪，盘结交错，使气血不能上荣面部而致斑。在黄褐斑的发病中，血瘀既是肝、脾、肾功能不调的病理产物，又是致病因素。可见，肝、脾、肾三脏功能失司以及其功能失调引起的血瘀是导致本病发生的病机关键。

2 中医药治疗

2.1 内治法

2.1.1 从肝论治肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。精神失调每每损伤肝脏，致使肝失疏泄，气机不畅，则见郁滞症状，肝气郁结日久，可化热、化火、致瘀、致虚。从肝论治黄褐斑，主要有疏肝、清肝、柔肝之法。

刘吉善教授认为，疏肝理气是治疗黄褐斑的第一要法，常用一贯煎加味治疗肝肾阴虚型黄褐斑，以滋水涵木，滋养肝肾，使肝体得养，面黯得除。药物组成:北沙参15 g，麦门冬 15 g，当归15 g，生地黄20 g，枸杞子20 g，川楝子6 g，瓜蒌仁 15 g，薤白 10 g，乌药6 g，百合 30 g，石斛 20 g，白芍药20 g［10］。范瑞强教授认为，肝之藏血不足、疏泄太过或疏泄不及都是引发黄褐斑的主要原因之一，治宜疏肝养血，化瘀消斑。常用药物:熟地黄、白术、茯苓、郁金、白芍药、牡丹皮、丹参、柴胡、香附。五心烦热者加知母、黄柏;失眠多梦者加合欢皮、百合;褐斑日久色深者加白芷、僵蚕;腰膝痠软者加覆盆子、鸡血藤［11］。从春雨老师认为，对于黄褐斑的治疗，以调节脏腑、气血、冲任为主，对肝脾不和证患者自拟舒肝活脾消斑汤。药物组成:柴胡12 g，薄荷(后下)6 g，白芍药 12 g，当归10 g，土炒白术15 g，茯苓 10 g，醋香附 9 g，益母草 15 g，橘叶 9 g，蒺藜9 g，白芷 4.5 g，炙甘草 6 g［12］。许子春认为，黄褐斑是情思忧愁，气机失畅，心肝郁热不清，以致血液瘀滞于颜面，对肝热郁火型患者宜选丹栀逍遥散［13］。唐凤［14］采用丹栀逍遥散加味治疗黄褐斑，以理气清肝，活血柔肝。药物组成:牡丹皮 9 g，栀子12 g，当归15 g，赤芍药15 g，白芍药15 g，柴胡 12 g，川芎12 g，青皮12 g，红花12 g，路路通15 g，鸡血藤15 g，泽泻15 g，首乌藤15 g，茯苓15 g。

2.1.2 从脾论治脾为后天之本，主统血，主运化水谷精微和水液，主升清，上输精微物质充养头目，保持颜面荣润。脾失健运，易致气血亏虚，水湿内停，聚为痰饮。从脾论治黄褐斑，主要有健脾养血、健脾益气、健脾除湿之法。

连建伟教授认为，现代妇人罹患黄褐斑多由饮食劳倦失常，产后养息不当，或流产过多，致使脾胃损伤，气血匮乏，所以临证多从脾胃着手，调补气血。善用八珍汤，兼瘀则加丹参、桃仁、红花等化瘀通络、调和气血;气血虚弱较甚且阳气亦有不足畏寒者，改用十全大补汤加减;心脾气血俱虚则用归脾汤或人参养荣汤加减;中气下陷则用李东垣补中益气汤加味［15］。刘爱民教授认为，黄褐斑痰湿兼肾阳虚体质者，痰湿阻滞，水液运化失调，气血不和无以养颜，故而斑片萌生。治宜健脾祛湿，理气化痰。常用方药:清半夏12 g，陈皮 9 g，茯苓 20 g，白术9 g，白扁豆 15 g，砂仁(后下)15 g，薏苡仁30 g，鸡血藤30 g，炒酸枣仁18 g，当归 12 g［16］。徐汉卿教授认为，对于脾虚湿盛或全身症状不明显的黄褐斑患者，治宜健脾除湿，养血祛风。方用血竭白扁豆汤加减，药物组成:血竭、白扁豆、当归、僵蚕、白附子、白芷、白芍药、茯苓。［17］。

2.1.3 从肾论治肾为水脏，主藏精，一身阴阳之根本。肾虚有阴虚、阳虚之别，所以从肾论治黄褐斑，主要从肾阴与肾阳两方面入手。

梅国强认为，黄褐斑多因肾阴不足，水衰火旺，肾水不能上承而发病。若阳气不足，肾水上泛，或水亏火盛，肾精不足，肾色显现于面，则生黧黑。并指出不能但见面黑即为肾虚，惟见肾虚之症方可确认为肾虚，常用肾气丸化裁治疗。药物组成:干地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、当归、川芎、制附子、桂枝、绿萼梅、玫瑰花、月季花等。肾阴虚者去制附子、桂枝，另加二至丸(女贞子、墨旱莲);肾阳虽虚而不宜桂枝、制附子之温燥者则去桂枝、制附子，另加二仙汤(仙茅、淫羊藿)、蛇床子、狗脊等，以温和平补之［18］。刘复兴教授治疗肾水不足型黄褐斑，常用补肝益肾、填精益髓之法。药用五子衍宗丸合二至丸加味。药物组成:菟丝子30 g，五味子15 g，枸杞30 g，覆盆子 30 g，车前子 30 g，女贞子30 g，墨旱莲15 g，玉竹15 g，冬瓜30 g，玫瑰花 6 g，水蛭 15 g［19］。

2.1.4 从血论治肝、脾、肾的功能失调都可以引起血瘀，众多医家治疗黄褐斑时，遣方用药在辨证基础上，无论病在何脏都会酌情加入血分之品。从血论治黄褐斑，主要有活血、养血之法。

吴淞主任治疗黄褐斑强调治斑不离血，以血府逐瘀汤为基础，结合脏腑理论进行辨证施治，灵活运用疏肝解郁、健脾化湿、滋补肝肾的方法［20］。张文高教授认为，黄褐斑的发生机制为血气不和，涉及血瘀和血虚，治疗应以调理气血为主。若气血调畅，则经自调，面自荣，斑自消，常用桃红柴附四物汤。药物组成:桃仁12 g，红花12 g，熟地黄18 g，当归12 g，白芍药12 g，川芎 18 g，柴胡 12 g，香附9 g，益母草15 g，丹参 30 g，玫瑰花 9 g［21］。张作舟教授临床常用疏肝理气、活血化瘀之法治疗气滞血瘀型黄褐斑。药物组成:柴胡 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，郁金 10 g，香附 10 g，丹参 15 g，白僵蚕10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，荷叶10 g，凌霄花 10 g［22］。

2.1.5 中成药治疗中成药服药方便，疗效确切，符合现代人的生活方式和节奏，因此应用范围广泛。临床常用于治疗黄褐斑的中成药有祛瘀生新、缓中补虚的大黄虫丸［23］;活血化瘀的血府逐瘀胶囊［24］;疏风清热、活血化瘀的化瘀祛斑胶囊［25］;健脾益气的参苓白术丸［26］;滋阴补肾、填精益髓的六味地黄丸［27］;疏肝理气健脾的逍遥丸［28］;益气养血、活血调经的八珍益母丸［29］;活血行气的景天祛斑胶囊［30］。

2.2 中药外治外用治疗黄褐斑具有增白祛斑作用的方剂在许多中医的经典文献中均载，如《太平圣惠方》记载的去黑干黯面皴方、太平面脂方，《医宗金鉴》记载的玉容散等，可见中药外治治疗黄褐斑由来已久。

陈国勤等［31］采用祛斑胶囊(广东省中医院制剂室制备，主要成分:女贞子、墨旱莲、菟丝子、杜仲、熟地黄、何首乌、柴胡、当归、川芎、桃仁、丹参)联合增白散(广东省中医院制剂室制备，主要成分:白薇、白蔹、牵牛子、白及、白术、芍药)治疗女性黄褐斑35例。祛斑胶囊每次5粒，每日3次;增白散加鸡蛋清适量调和成糊状，于面部按摩后敷面，20 min后洗净，每周2次。结果:治愈8例，显效15例，好转7例，无效5例，总有效率85.71%。刘运磊等［32］观察活血化瘀中药内服及养颜祛斑中药外用治疗黄褐斑65例的疗效。自拟化瘀祛斑散(主要组成益母草、丹参、当归、牡丹皮、鸡血藤、桑寄生、生地黄等，共研为散)每服5～7 g，每日3次口服。自拟五白膏(白芷、白茯苓、滑石粉、白附子、白僵蚕各等份，共研极细粉末，加蛋清或白蜜调膏)睡前涂颜面部皮损处，晨起洗净。结果:痊愈26例，显效29例，有效 8例，无效2例，总有效率 96.92%。吕均香［33］自制中药面膜治疗黄褐斑46例，用白芷、白及、细辛、川芎、当归、红花、桃仁各等量，80℃下干燥粉碎，加入6倍量的70%乙醇，提取2次，浓缩成膏，再按20%的比例制成霜剂备用，首先进行面部前期按摩后药膏涂于面部，进行正式按摩，最后进行倒膜。结果:基本治愈5例，显效21例，好转17例，无效3例，总有效率93.48%。刘之力等［34］研究54味中药乙醇提取物对酪氨酸酶活性抑制作用的研究，结果证明红花、苍术、当归等中药对酪氨酸酶活性有较强抑制作用，为中药外治黄褐斑提供了有力的佐证。

3 小结

从近年中医药对黄褐斑的治疗情况看，多从肝、脾、肾三脏入手，并且注重血瘀因素在黄褐斑发病中的重要影响，所谓无瘀不成斑，故活血、养血之法贯穿在各个证型的治疗过程中。此外，黄褐斑是一种慢性疾病，中医内治疗效较好，但是起效慢，考虑到患者的依从性问题，故在中药汤剂内服期间，可以考虑用中成药，如六味地黄丸、逍遥丸等暂时替代，以此巩固中药疗效，避免中断治疗。中医药治疗黄褐斑虽然积累了丰富的经验，也取得了较好的疗效，但是由于尚未普及精确的肤色检测仪器，皮损的面积及色素程度的判定带有主观性，缺乏统一标准，不同治法的疗效可比性不强，多数报道没有对照组，科研设计不严谨，缺乏较强的说服力，并缺乏远期疗效及复发率的随访观察，致使临床疗效难以准确评价。另外各个医家在临证时辨证分型较为混乱，证名繁杂，没有统一的标准。因此，今后应逐步探讨并制订规范的黄褐斑中医辨证分型标准，以便更好地服务于临床。随着中医药现代化的不断发展，中西医结合、内外同治、多种治疗手段的应用也将是临床治疗黄褐斑的必然趋势。

(指导老师:吴元胜)

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