《老年髋部骨折诊疗指南(NHMRC)2010》在围手术期护理中的应用

王瑞敏 张 静

(河北省保定市第三医院骨科，河北 保定 071000)

《老年髋部骨折诊疗指南(NHMRC)2010》在围手术期护理中的应用

王瑞敏 张 静1

(河北省保定市第三医院骨科，河北 保定 071000)

髋骨折；围手术期护理

随着社会人口老龄化的进展，老年人髋部骨折的发病率逐年增长。预计到2050年，全球髋部骨折患者将达到626万[1]，而80%是65岁以上老年人。此类患者的病死率是正常人群的3倍[2]，大约50%的骨折患者不能恢复到伤前的活动能力[2]。手术治疗是此类患者的首选治疗方法，可以减轻疼痛，尽早恢复活动能力和生活自理能力，避免非手术治疗长期卧床产生的各种并发症，提高生活质量。老年人生理功能逐渐减退，基础疾病多，围手术期合并症多，死亡率高，加强围手术期管理是临床护理的重要课题。

《老年髋部骨折诊疗指南(NHMRC)2010》(以下简称《指南》)是由澳大利亚国家健康与医学研究理事会(NHMRC)发布，对老年髋部骨折患者诊疗中涉及的20个问题提出了建议和证据。2011-05—2012-12，我们根据《指南》中的问题，收集整理了老年髋部骨折患者34例，回顾性分析围手术期的治疗、护理过程，与《指南》进行比较，结果如下。

1 资料与分析

1.1 一般资料 本组34例均为我院骨科住院患者，全部接受手术治疗。男15例，女19例；年龄65～89岁，平均(77.13±2.5)岁；股骨颈骨折21例，股骨粗隆间骨折13例；人工髋关节置换术16例，骨折内固定术18例；术前基础疾病：心血管疾病24例，慢性呼吸系统疾病9例，2型糖尿病7例，脑血管疾病6例，脑肿瘤1例，肱骨远端骨折1例，曾患牙龈癌1例。

1.2 资料分析 根据《指南》中的20项内容进行整理分析。

2 结 果

2.1 34例患者围手术期诊疗情况 手术时机(建议36～48 h内手术)：入院至手术时间平均(5±3) d；术前牵引30例(88.2%)；术前预防压疮、实施预防措施34例；吸氧：术前吸氧2例，术后吸氧34例；预防深静脉血形成：术后予低分子肝素抗凝治疗34例，机械预防2例；弹力袜使用0例；麻醉方式：全身麻醉15例，区域阻滞麻醉19例；止痛：药物止痛术前10例，术后30例；预防性使用抗生素：术前30 min使用抗生素34例，术后平均使用(5.0±1.0) d；手术方式：人工髋关节置换术16例，骨折内固定术18例；伤口引流：放置引流管12例，均在48 h内拔除；伤口缝合：缝线缝合34例，金属缝合钉0例；术后输血15例，其中血红蛋白<80 g/L 5例；导尿：手术均采用留置导管，术后拔除尿管平均时间(3.0±0.3) d，3例患者持续保留；营养状态：医师根据各项实验室检查指标进行营养状态评估；术后出现精神症状4例，其中谵妄2例，给予对症治疗和精神药物控制，其他患者未预防性使用氟哌啶醇；活动：床边站立平均时间为术后(7.0±1.0) d；围手术期进行骨质疏松治疗12例；均未使用髋部保护器。

2.2 术后并发症发生情况 本组34例中，出现并发症14例(41.2%)，2种以上并发症患者10例(29.4%)。多器官功能衰竭致死亡1例；心血管系统并发症(高血压、心律失常、心房颤动、冠心病加重)5例；电解质紊乱5例；谵妄等中枢神经系统症状4例；肺部感染2例，呼吸衰竭1例；贫血2例；低蛋白血症3例；下肢深静脉血栓形成1例；压疮3例；腹泻1例；伤口不愈合1例。

3 讨 论

通过病例的回顾整理发现，《指南》已被临床医师了解和应用。临床医师根据老年患者的特点和个体差异对手术时机、手术方式、麻醉方式、伤口缝合及引流等问题进行决策，与《指南》中的建议相符。但是在术前牵引、止痛、呼吸功能的评价与吸氧、深静脉血栓形成的预防、营养状态的评价与术后输血、谵妄的预防、术后活动等方面与《指南》有差异，上述问题与围手术期并发症有着密切的关系。

3.1 重视术前准备与评估 全面了解患者的健康状况及基础疾病情况，医师会调整患者全身情况达到可以耐受手术的标准[3]。护理人员应重点评估患者的营养状况、饮食习惯、精神状态和认知水平，用药情况，了解各项实验室检查数据，根据情况制订术后护理计划。围手术期给予充分止痛，疼痛会影响患者床上活动、翻身和功能锻炼，导致压疮、便秘和血栓形成。《指南》中指出，没有证据支持术前应用牵引。本次统计术前牵引病例达到88.2%，目的是固定患肢，减轻疼痛。因此，不应持续牵引而影响肢体活动和翻身。患者的营养状况和饮食习惯个体差异较大，由于手术禁食、水，术中创伤出血和麻醉期体液再分布，使患者处于低血容量状态，血压降低，组织器官灌注不足，水电解质紊乱，这也是老年患者术后死亡的主要原因之一[4]。血液浓缩可加重血栓风险。护士应掌握血液生化检查的正常值和危机值及临床表现，做好术前宣教，指导患者禁食的时间和方法，必要时静脉补充液体及营养。

3.2 术后病情观察与护理 根据患者的手术方式、麻醉方式、术中出血、有无引流等情况进行病情观察、补液和功能锻炼。术后密切观察生命体征、精神状态、饮食情况，做好液体治疗，及时补充血容量，提供营养支持和药物治疗。不能监测中心静脉压，应重点观察尿量和动脉压，以判断液体治疗不足或过量，避免快速补液引起心力衰竭和肺水肿。术后定时复查血常规、血生化等指标，及时发现水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等情况。关于输血问题，《指南》中建议血红蛋白>80 g/L无症状患者可不予输血。但据临床观察，老年人小量多次输血可预防贫血，明显改善精神状况，维持血红蛋白>100 g/L，提高组织修复能力。麻醉方式，《指南》中建议选择区域阻滞麻醉。区域阻滞麻醉(连续硬膜外麻醉和腰麻)可避免全身麻醉插管所引发的气道、肺损伤及一系列呼吸系统相关并发症。慢性肺部疾病是老年人常见病，术前对患者进行呼吸功能的监测，呼吸、咳嗽的训练，上肢有氧运动可增加患者对氧的适应能力。全身麻醉复苏后，尽早给予半卧位，常规给予雾化吸入，吹气球训练肺功能。术后活动和功能锻炼可以减轻下肢水肿，促进下肢血液回流，防止血栓形成，增强下肢肌肉力量和关节活动度，尽早恢复伤前功能。康复计划因手术方式不同而有所差异，还要根据骨折类型、骨质疏松情况和患者配合程度，与医师决定开始负重时间，原则是早活动、晚负重。

3.3 谵妄等精神症状的护理 围手术期谵妄状态是与髋部骨折相关的最常见的并发症。它是一种急性精神错乱状态，不同地区不同研究发病率波动在5%～61%[5]。在术后2～5 d发生，表现为精神萎靡、表情淡漠、反应迟钝，白天嗜睡和夜间烦躁，也有出现幻觉和错觉、多语，攻击行为。此类患者围手术期谵妄最常见的原因有感染、心肺功能衰竭、代谢紊乱、水电解质紊乱等。通过治疗原发疾病、吸氧、补充营养及纠正水电解质失调等对症处理后得到改善。目前常用的谵妄风险评估模型(RD-model)[5]和诊断标准[5]可以帮助我们早期发现和预防谵妄的发生。

3.4 并发症的护理 下肢深静脉血栓形成和压疮也是老年患者常见的护理合并症，与疼痛、脑血栓后遗症、低蛋白血症、多器官衰竭等因素有关，患者全身状况差，活动能力低下。深静脉血栓形成的预防应药物与机械措施联合使用，本组病例显示肢体活动不足，弹力袜、肢体气压治疗使用不足。营养状况低下、皮牵引制动和疼痛也是压疮发生的客观因素，压疮的预防应改善患者的全身营养状况，间断牵引，有效止痛，加强心理指导，提高患者的主动活动能力。

髋部骨折中高龄患者的比例越来越大，手术风险高，术后并发症是影响治疗效果和存活的重要因素，对老年患者的髋部骨折治疗模式由以“骨折”为中心转变为以“高龄患者”为中心，需要护理人员掌握《指南》和老年病学知识，提高老年髋部骨折患者围手术期护理水平，使患者安全度过围手术期，降低并发症的发生率和死亡率，提高老年患者的生活质量。

[1] 张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点[J].中华骨科杂志，2012，32(7)：611-613.

[2] 纪泉，张良，申剑，等.80岁以上髋部骨质疏松性骨折患者院内死亡分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(12)：1072-1074.

[3] 李纯志，胡佰文，李重茂，等.生物型人工股骨头置换治疗90岁以上股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25 (10)：921-922.

[4] 曹宪尚，余世明，刘建华，等.90岁以上老人髋部骨折围手术期液体治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(10)：904-905.

[5] Duppils GS，Wikblad K.Cognitive function and health-related quality of life after delirium in connection with hip surgery.A six-month follow-up[J].Orthop Nurs，2004，23(3)：195-203.

(本文编辑：习 沙)

1 河北省保定市第三医院康复科，河北 保定 071000

王瑞敏(1973—)，女，副主任护师。从事骨外科、神经外科临床护理工作。

R683.3；R248.2

A

1002-2619(2014)03-0458-03

2013-05-06)