《三因极一病证方论》论治泄泻病经验探析※

2014-04-01李翠娟

河北中医 2014年3期

关键词：论治健脾脾胃

王琳李翠娟

(陕西中医学院2011级硕士研究生，陕西咸阳 712046)

医史文献研究

《三因极一病证方论》论治泄泻病经验探析※

王琳李翠娟△

(陕西中医学院2011级硕士研究生，陕西咸阳 712046)

泄泻；三因学说；基于问题的学习

陈言，字无择，号鹤溪道人，宋代处州青田(今浙江省青田县)人，生活于北宋宣和三年至南宋绍熙元年间(公元1121—1190年)。陈言是一位医儒兼通，又精于临床的医学家，医德高尚，学术造诣深邃，著有多部医书，其中《三因极一病证方论》(简称《三因方》)一书确立了他在中医学中的重要地位，成为永嘉医派的创始人[1]。该书系我国第1部系统阐述中医病因学的专著，对后世病因学产生了很大影响。

泄泻是指排便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样的病证。陈言在《三因方》中对泄泻进行了专篇讨论，并在其他篇章中也多次论述，首次从三因角度阐述了泄泻的病因，提出“泄泻惟利小便为佳”的观点，并阐述了治疗泄泻的基本思路，即“理中、分利、断下”，为后世医家论治泄泻奠定了良好的基础。兹就对《三因方》中有关泄泻论述概述如下。

1 病因病机

陈言在前人病因学理论基础上，进一步引申发挥，创立了著名的三因学说，提出“其因有三，曰内，曰外，曰不内外。以此三条，病源都尽”。对泄泻病因病机的认识，陈言亦从三因学说着眼，认为其病因仍“有内外不内外差殊耳”，明确指出除外邪致泄外，情志失调、饮食生冷、劳逸所伤皆是泄泻的病源。

1.1 感受外邪陈言认为，感受外邪是导致泄泻的重要外因。《三因方·泄泻叙论》中云：“《经》云：寒甚为泄，春伤风，夏飧泄。论云：热湿之气，久客肠胃，滑而利下，皆外所因。”认为外感寒、风、热、湿邪等均可影响肠胃功能，而致泄泻发生，尤其是湿邪，侵袭人体后，困阻脾阳，影响脾胃运化，水谷相杂而下，成为导致泄泻的主因。

1.2 情志失调陈言认为，情志失调是引起泄泻的重要内因。《三因方·泄泻叙论》中云：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，必致溏泄，皆内所因。”认为喜乐太过、忧郁恼怒、精神紧张皆可影响脏腑之气，导致脏腑之气耗散或气机升降出入失调，而致泄泻的发生。

1.3 饮食劳逸陈言提出“饮食生冷，劳逸所伤，此不内外因”，认为除外感六淫和情志内伤的病因之外，饮食劳逸失常也是引起泄泻的重要原因。过劳或过逸都会使脾气虚弱不能运化水谷，水湿内停，引起泄泻。饮食过量或误食不洁之物，使脾胃受损，停滞不化，或恣食肥甘厚味，过度饮酒，可致湿热内蕴，痰湿内停，寒气伤中，使脾胃运化失职，升降失调，清浊不分，水谷停为湿滞，发生泄泻。故其在《三因方·不内外因证》中云：“治诸饱食脍炙，恣飧乳酪，水陆珍品，脯醢杂淆，快饮寒浆，强进旨酒，耽纵情欲不节，以胃为五脏海，因脾气以营运，胃既胀，脾脏停凝，脏气不行，必致郁发，遂成吐利，当从不内外因治之。”

2 辨证论治

关于泄泻的论治，陈言提出总的诊治思路是：“凡治泻须理中焦，如理中汤丸等是也；次即分利水谷，如五苓散等是也。治中不效，然后断下，即用禹余粮、赤石脂等是也。”认为泄泻之病，与中焦虚寒密切相关，治疗可用理中汤或理中丸；若兼内停水饮，则可用五苓散化气利水，健脾祛湿，利小便以实大便；若用上述方法治疗不效，患者仍泻下不止，则考虑加用禹余粮、赤石脂等涩肠止泻之品。这一学术观点，体现了陈言论治泄泻先治其本、后治其标的诊治思路。同时陈言还提出了“泄泻惟利小便为佳”的观点。这些都为后人论治泄泻提供了良好的思路。概观陈言治泄经验，其主要从以下几个方面进行辨证论治。

2.1 虚寒泄泻对于虚寒泄泻，陈言在《三因方·虚寒泄泻治法》中列出了桂香丸、香朴丸、健脾丸、豆蔻分气饮、羊肉扶羸丸、花椒丸6首方剂。在这6首方剂中，陈言多以附子、肉豆蔻、桂心、干姜、花椒、茴香等温里药补火助阳，温中补虚为主，并配以健脾利湿、顾护胃气之品。如桂香丸中用茯苓渗湿利水，健脾和胃；香朴丸中用厚朴、陈皮燥湿理气，白术燥湿利水，健脾益气；健脾丸中用泽泻渗湿利水，人参、炙甘草补脾益气，顾护胃气，肉苁蓉、石斛、当归、柏子仁等补虚安神；羊肉扶羸丸中的羊肉为血肉有情之品，可益气补虚温中。在温中健脾利湿的同时，陈言还常配以赤石脂、诃子、五味子、乌梅等收涩药物，以涩肠收敛止泻，体现了其标本兼治的学术思想。纵观这6首方剂，虽都是治疗虚寒泄泻的方子，但方中并不全是温药。如健脾丸中的枯矾与白头翁及川椒丸中的黄连即是大寒之品，治泄泻不止，郁久化热致湿热臭秽，随症而配用此类药物燥湿清热解毒。此外陈言还擅长使用药食同源的药物，如羊肉、干姜、茴香、川椒、丁香等，以食为药，以食代药，药性缓和而不伤脾胃，有利于泄泻病的痊愈。在具体服用方法上，陈言也多将药物锉散或为末糊丸，空腹米汤送下，此服法宜于吸收消化，延长药效，降低毒性、刺激性，减少不良反应，对于脾胃虚弱之泄泻患者尤其适宜，由此也可见陈言临证用药之精细。

对于虚寒泄泻的治疗，除上述6首方剂外，在《三因方》卷四伤寒证治中的治中汤及卷八论脏腑虚实寒热证治所载的温脾汤、补脾汤、固肠汤、安中散等，均针对虚寒泄泻所设。其中脾胃虚寒泄泻以补脾汤为代表，药物组成以理中丸为基础，加厚朴、陈皮、草果、茯苓等理气燥湿健脾等药物；大肠虚寒泄泻以固肠汤为代表，多用石榴皮、罂粟壳、乌梅以涩肠止泻为主；三焦虚寒泄泻以安中散为代表，多用熟地黄、巴戟天、乌头、蛇床子、菟丝子、肉苁蓉等温补脾肾之品。

2.2 实热泄泻陈言所论实热泄泻主要引《伤寒杂病论》“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之”之论，并指出“夫泄泻却用大黄者，乃通因通用也”。认为实热积滞，内停肠腑，热结旁流，导致利下不爽，臭秽浊垢，可选用小承气汤通因通用，因势利导，攻下热结。但同时指出“非大实热，勿轻用之”，若非实热壅滞之泄泻，则不可轻易用大黄泻下，强调临证应辨证论治，而不可一概用药也。

2.3 冷热泄泻冷热泄泻即寒热错杂，脾胃升降失常所导致的泄泻，其原因主要是脾胃受湿，尤其是寒湿蕴脾，泄利日久，食积不消，米谷不化，日久蕴而化热，导致滑泄不止，腹痛肠鸣，甚则脏毒下利，癥瘕结块。陈言列健脾散、止泻如神丸、补脾散、香姜散、戊己丸5首方剂论治。纵观这5首方剂，健脾散、止泻如神丸、补脾散中用乌头、草果、厚朴、干姜、半夏、苍术等，以温脾散寒，燥湿理气为法，主要适用于前期寒湿偏盛所致之泄泻；香姜散中用生姜、黄连，戊己丸中用黄连、吴茱萸、白芍药，此二方均为寒温并施，辛开苦降，调和脾胃以止泻，可适用于泄利日久，寒热错杂之泄泻。

2.4 时气泄泻陈言提出：“夫五运六气，乃天地阴阳运行升降之常道也。五运流行，有太过不及之异；六气升降，则有逆从胜复之差。凡不合于德化政令者，则为变眚，皆能病人。”认为五运六气太过不及，可“随人脏气虚实而为病”，泄泻亦然。在《三因方·五运时气民病证治》中，陈言论述到了不同年份，岁气不同，流行邪气不同，脏腑功能盛衰不同，也可出现泄泻，治疗时应根据当年五运六气之太过不及，脏腑功能盛衰，辨证论治，各以五味所胜调和，以平为期。“凡遇六壬年，发生之纪，岁木太过，风气流行，脾土受邪……为金所复，则反胁痛而吐，甚则冲阳绝者死。”治用苓术汤，药用茯苓、厚朴、白术、半夏、草果、干姜等温中健脾祛湿。“凡遇六戊年，赫曦之纪，岁火太过，炎暑流行，肺金受邪……为水所复，则反谵妄狂越，咳喘息鸣，血溢泄泻不已，甚则大渊绝者死。”治用麦门冬汤，药用麦门冬、竹叶、桑白皮、紫菀等滋养肺阴，清泻肺热；白芷、半夏、人参、甘草等健脾燥湿，培土生金。“凡遇六甲年，敦阜之纪，岁土太过，雨湿流行，肾水受邪……为风所复，则反腹胀，溏泄肠鸣；甚则大溪绝者死。”治用附子山茱萸汤，药用附子、肉豆蔻温补脾肾，半夏、丁香、藿香等芳香健脾祛湿，配以山茱萸、木瓜、乌梅等酸敛之品，涩肠止泻。“遇六丁年，委和之纪，岁木不及，燥乃盛行……为火所复，则反寒热，疮疡痤痱痈肿，咳而鼽。”治用苁蓉牛膝汤，药用肉苁蓉、牛膝、熟地黄、当归等滋补肝肾阴血，木瓜、白芍药、乌梅酸以入肝，柔肝敛阴。“遇六己年，卑监之纪，岁土不及，风气盛行……为金所复，则反胸胁暴痛，下引小腹，善太息，气客于脾，食少失味。”治用白术厚朴汤，药用白术、厚朴、半夏、桂心、藿香、青皮、干姜、甘草等温中健脾，燥湿止泻。