李佃贵教授从浊毒论治腹泻型肠易激综合征经验

2014-04-01吕金仓张瑞娟吴中秋

河北中医 2014年3期

关键词：浊毒内蕴腹痛

王辉吕金仓何华张瑞娟吴中秋

(河北省沧州市南大港医院中医科，河北沧州 061103)

李佃贵教授从浊毒论治腹泻型肠易激综合征经验

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(河北省沧州市南大港医院中医科，河北沧州 061103)

肠易激综合征；腹泻；中药疗法；名医经验；李佃贵

李佃贵教授系河北医科大学教授，博士研究生导师，河北省首届十二大名中医。从事脾胃病专业30余年，博采众长，学验俱丰，对脾胃病颇有研究，尤其是对脾胃病中的疑难杂症有其独到的见解和治疗经验，并首次提出“浊毒学说”，创立化浊解毒法，临床疗效显著。

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种胃肠功能紊乱性疾病，目前发病机制尚不明确，临床主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、排便习惯改变(如腹泻、便秘)及大便性状异常(黏液便、便秘、硬便)，持续存在或间歇发作，但无器质性疾病(如形态学、生化代谢指标等异常)的证据[1]。伴随社会竞争的日趋激烈，人们生活节奏的不断加快，饮食结构的改变等，本病发病率正在持续上升，欧美等发达国家可达到15%～20%，亚洲国家患病率约为5%～10%。IBS病程较长，症状易反复发作，给人们正常的工作、学习和生活带来很大影响，并占用了大量的医疗资

源[2-3]，因此本病受到国内外学者的广泛重视。目前，现代医学对IBS的诊治还未有完全有效的治疗药物及治疗方案，治疗以对症治疗为主，且病情易反复[4]。IBS临床分为腹泻型、便秘型、混合型及未定型[5]，而腹泻型IBS(IBS-D)较为常见。有研究证实，化浊毒方药可通过降低血清5-羟色胺(5-HT)、血浆中P物质(SP)的含量，增加降钙素基因相关肽(CGRP)的含量达到治疗IBS的目的[6]，临床运用化浊毒方药治疗IBS-D疗效满意[7]。李教授运用化浊解毒法治疗 IBS-D，收到了良好的治疗效果，尤其是远期疗效突出，现总结如下。

1 浊毒述要

浊者，不清也。早在《内经》中记载“浊阴”、“浊气”，“浊”既指饮食消化的浓浊部分，又指排出的污浊之物。汉·张仲景《金匮要略》认为浊与湿同，为邪气，即浊与湿有相似之处，可以阻滞经络气血，是害清之邪气。“毒”最早指毒草，广义的毒即“物之能害人者皆谓之毒。”《金匮要略心典》中指出“毒，邪气蕴结不解之谓”，狭义的毒是指这种源于外界或体内，由于脏腑功能和气血运行失常，使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而产生，并对机体有不利影响的因素。浊、毒性质虽不同，然两者关系紧密，常胶结致病，且毒之形成与浊有密切关系，故浊毒并称，既是致病因素，也是疾病发生、发展、转归的病机[8]。

2 IBS-D病因病机

IBS-D根据其临床表现属于中医学腹痛、郁证、泄泻等范畴，目前多分为肝郁气滞证、肝气乘脾证、脾胃虚弱证、寒热夹杂证及大肠燥热证5个证型[9]。李教授总结多年的临床实践经验，提出从“浊毒”[10]论治IBS-D，认为本病病因有4点：①情志失调，肝失条达，肝气郁滞，横逆犯脾，脾胃运化失司，湿浊内生，导致湿浊内蕴，阻碍气机，气郁日久化热、化毒，浊毒互结于肠道，阻碍肠道气机而致。《医方考》云：“泻责之于脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。②先天禀赋不足，《景岳全书》早就记载“泄泻之本，无不由脾胃”。脾虚则水湿不运，脾胃升降功能失调，大肠传导功能失常，顽痰宿湿阻滞肠间，水湿内蕴化为浊，郁久化热，浊热入血为毒，浊毒阻于肠腑而致。③饮食不节，《素问·太阴阳明论》记载：“饮食不节起居不时者，阴受之。……阴受之则入五脏。……入五脏则满闭塞，下为飧泄。”饮食不节，损伤脾胃，脾不升清，胃不降浊，肠腑不能分清泌浊，水湿内蕴，阻滞肠间，酿生浊毒而致。④感受外邪，《素问·生气通天论》曰：“因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”外邪入侵，客于肠道，酝为浊毒，引发疾病。浊毒内郁，传化失司是本病之关键。本病病位在肠，与肝、脾密切相关，治疗当以化浊解毒法为主。

3 辨证治疗

IBS-D临床可见肠胀气、腹部不适、腹痛、腹泻、腹胀、黏液便及排便不尽感等症，李教授临床将其辨证分为4型，将化浊解毒法贯穿于治疗全过程，具体分型辨治方法如下。

3.1 肝气乘脾，气郁脾虚，浊毒内蕴主要症状为恼怒或精神紧张后腹痛即泻，泻后痛缓，易情志不畅，腹胀，肠鸣矢气，大便带黏液，纳呆，脉弦滑或弦细。本型多由肝气横逆犯脾，浊毒郁于肠道所致，治宜疏肝理气健脾，化浊解毒祛郁。《景岳全书》曰：“故治此者，当补脾之虚，而顺肝之气，此固大法也。”药用白芍药、防风、陈皮、柴胡、木香、枳壳、香附、香橼、佛手、焦槟榔疏肝理气解郁；白术、茯苓、山药健脾和胃；白头翁、黄柏、半枝莲清热燥湿解毒。

3.2 脾胃虚弱，气虚湿阻，浊毒内蕴主要症状为大便时溏时泻，夹有黏液，常餐后即泻，食后腹胀，乏力，易疲乏，纳差，舌质淡，舌体胖有齿痕，苔白或白腻，脉弦细滑。本型多由浊毒内蕴、阻滞中焦、损伤脾胃而成。治宜化浊解毒，健脾益气。药用陈皮、木香、扁豆、厚朴、薏苡仁、佩兰、苍术、藿香、砂仁、车前子、泽泻理气渗湿化浊；以党参、炒白术、茯苓、白芍药、山药健脾益气；以升麻、柴胡、葛根升阳止泻。

3.3 浊毒内蕴，瘀血阻络，瘀浊毒邪互结主要症状为腹内包块，疼痛明显，痛处不移，腹泻，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，苔黄，脉弦细或弦滑。本型多由浊毒下注肠间、灼伤血脉、瘀浊毒邪互结而成。治宜化浊解毒，活血化瘀。药用蒲公英、黄连、黄芩、虎杖、大血藤、白豆蔻、薏苡仁化浊解毒；延胡索、川芎、当归、红花、三七粉、赤芍药、牛膝、白芍药等活血化瘀通络。

3.4 浊毒内蕴，阴虚津伤，虚热浊邪互结主要症状为腹部隐痛，腹泻便秘交作，肛门下坠，便下黏冻或夹泡沫，排出不爽，伴盗汗，五心烦热，头晕眼花，舌红苔少或花剥，脉弦细或弦滑。此为虚实夹杂之证，由浊毒内蕴日久，耗伤津液所致。治宜滋阴清热，化浊解毒。此时以阴伤为主，浊毒较轻，药用以乌梅、菟丝子、山茱萸、麦门冬、五味子、石斛、女贞子等滋阴清热；以黄芩、黄连、黄柏、白豆蔻、砂仁化浊解毒；以槟榔、陈皮、厚朴、枳实理气通便。

4 典型病例

张某，男，27岁。2009-09-10初诊。主因间断性腹痛、腹泻7个月就诊。患者现腹痛、腹泻，日行3～4次，质稀，情绪不畅时加重，时脐下胀满，纳差，寐安，小便调，舌红，苔薄黄腻，脉弦细。西医诊断：肠易激综合征(腹泻型)。中医诊断：腹痛(浊毒内蕴，肝气乘脾)。治法：化浊解毒，调和肝脾。处方：白芍药15 g，大腹皮15 g，白术9 g，白芷12 g，黄连15 g，黄芩12 g，香附15 g，佛手15 g，陈皮9 g，苍术12 g，白头翁15 g，砂仁15 g，白豆蔻15 g，枳实15 g，白扁豆15 g，葛根15 g，柴胡15 g。日1剂，水煎取汁150 mL，分早、晚2次温服，服7剂。2009-09-18二诊，腹痛，脐下胀满减轻，大便次数减少，每日2～3次，大便质稀，纳差，寐安，小便调，舌红，苔薄黄腻，脉弦细。上方加黄柏、炒莱菔子各15 g，日1剂，继服1周。2009-09-26三诊，患者腹痛、脐下胀满基本消失，纳可，大便质可，每日1～2次，舌红，苔黄，脉弦细。上方去黄柏、黄连、黄芩，加茯苓、薏苡仁各15 g，日1剂，继服1周。以本方为主，随证加减，并嘱患者畅情志、调饮食，连续调治4个月，诸症基本消失，未见复发，嘱患者平素宜少食生冷油腻。

按：IBS-D是一种全球性疾病，是典型的心身疾病。IBS-D的病因和发病机制至今尚未完全明确[11]，其发病涉及多方面因素包括精神[12]、遗传、感染[13]、饮食[14]、药物、个人体质等，然而近年来精神因素被认为是非常重要发病因素[15]，抑郁、焦虑、忧虑等负面情绪刺激而生神郁，神郁则身病，故此属“因郁致病”[16]。李教授根据IBS-D患者体质之差别、感邪之轻重差异，症状之复杂多样，证型之错综复杂，提出从“浊毒”论治IBS-D，也特别注重对患者心理、精神因素的调节。李教授运用浊毒解毒大法辅以疏肝理气、活血化瘀等法以达祛除浊毒、畅达气血之功，以健脾和胃、滋阴清热等法以达扶正之效，消除患者病痛，使患者达到神形和谐，天人合一，畅达和美的境界[17]，为患者造福，这充分体现了李教授灵活的辨证思路和创新的学术思想。

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