脾胃分治思想的源流与临床应用

张志威 管佳畅 沈正先 徐庆武 毛宇湘

脾胃分治思想根源于《内经》，辨证论治与理法方药体现于《伤寒论》，后世医家结合自身临床经验不断发展和完善着这一思想，李杲重视升脾阳，创制了“甘温除热”和“升阳散火”的治法，叶天士重视滋胃阴，明确提出脾胃分治思想。二人理论相辅相成，完善了脾胃分治理论。脾胃分治是遵循脾升胃降、脾温胃凉、脾燥胃润的生理特点，恢复中焦气机运行，从而调畅一身之气机，因此，脾胃分治具有重要临床实践价值，为多种疾病的治疗提供了新思路。

1 思想源流

1.1 追根溯源《内经》奠基

《黄帝内经》中关于脾胃生理、病理及治疗等论述，奠定了脾胃分治理论的基础。《素问·灵兰秘典论》曰“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，言简意赅的道出脾胃的主要生理功能是腐熟运化水谷。《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾……”中关于饮食入脾胃的论述，描述出进入胃腑的饮食物所化生的水谷精微在全身的输布过程，这一过程离不开脾胃相辅相成的作用，但也可以看出脾与胃生理功能上的不同:胃主受纳水谷;脾主升清，为胃行其津液。胃为腑，“阳道实”，“实而不满”，主受纳水谷，以通降为顺;脾为脏，“阴道虚”，“满而不实”，主运化水谷精微，以升健为宜。脾胃者，一脏一腑，一升一降，互为表里。由于脾胃的生理特性不同，脾为阴，胃为阳，“阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内或从外”，故“生病而异者也”。病因上“犯虚贼邪风者，阳受之;饮食不节者，阴受之”，“阳受风气，阴受湿气”。病机上“阳道实;阴道虚”，指的是阳明胃腑其病多实，太阴脾脏病变多虚。临床表现:阳受病，入六腑则“身热，不时卧，上为喘呼”;阴受病，入五脏则“瞋满闭塞，下为飧泄，久则肠辟”、“脾病则四肢不用”。治疗上:提到了“脾苦湿，急食苦以燥之”，“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”等原则，药物治疗方面有“脾瘅者，口中甘，治之以兰，除陈气也”;“胃不和则卧不安，半夏秫米汤主之”等。因此从病因、病机、临床表现及治疗用药上皆体现了脾与胃的不同，是脾胃分治的学术思想根基。

1.2 承前启后 仲景分经

张仲景将《内经》所确立的脾胃理论创造性地应用于临床，虽没有专论脾胃，但于理法方药之中，皆能体现重视脾胃后天之本的作用，对脾胃分治的形成与完善起到了承前启后的作用。“脾胃分治”的学术思想体现于六经辨证中［1］，《伤寒论》中提出“阳明之为病，胃家实是也”，“胃家实”做为阳明病提纲证进一步说明阳明胃腑属阳燥之土，其为病，阳常有余，阴常不足，所以阳明病多表现为热证、实证，对此创白虎、承气等方分治阳明经、腑两证;而“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，太阴病提纲指出太阴病总的证候特征是脾气虚寒证，盖太阴脾脏属阴湿之土，其为病，阴常有余，阳常不足，易为湿邪所困，故治宜温中健脾，方用理中丸、四逆汤之类。仲景在《伤寒论》六经辨证中，将脾胃分属太阴、阳明，治法方药各异，以此示后人脾胃病变不同，指导临床脾胃分治。

1.3 李杲重脾 调和升降

李东垣创立脾胃病学说，为补土派宗师，认为“脾胃是元气之本，升降之枢。欲实元气，当调脾胃”。若脾胃受损则“真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起;或久升而不降，亦病焉”。李杲认为阴火是“元气之贼”，“火与元气不两立，一胜则一负”，脾胃气虚，元气不足，清阳不升，则谷气下流，阴火上乘;反之脾胃之气充足，元气充沛，则阴火降。如此升降失常是导致多种病症的根本病机。其归纳为:脾胃损伤——元气不足——清阳不升、阴火不降——升降失司。故“重视脾阳、调和升降”成为李杲调理脾胃的特点。根据《内经》“劳者温之，损者益之”的原则，在治疗上擅用甘温补益、升阳益气之法，创制的代表方剂有“补中益气汤”、“清暑益气汤”、“升阳除湿汤”。用药上以参、芪、术、草等甘温补中，升、柴、葛等以升阳举陷，佐甘寒之品以降泻阴火，以调和火与元气对立的矛盾。由于历史原因，东垣重视脾气的升发，详于治脾而略于治胃，李杲思想［2］对后世医家的影响很大，但后人不明其理，断章取义，“以治脾之药笼统治胃”。

1.4 叶桂养阴 脾胃分治

温病大家叶天士创立了以卫气营血为纲的证治体系，对后世影响深远。叶桂的胃阴学说［3］，独辟蹊径，与李东垣之温脾升阳相辅相成，完善了脾胃学说，更重要的是叶桂首次明确提出脾胃分治思想。《临证指南医案》中指出“纳食主胃”，“运化主脾”;“胃宜降则和”，“脾宜升则健”;“胃喜柔润”，“脾喜刚燥”;“太阴脾土得阳始运，阳明燥土得阴自安”，这些观点体现了脾胃不同生理功能特点和治疗原则。故提出临床治疗脾胃病不能一概以脾论之，“脾胃当分析而论”。叶桂认为治胃之通降法，既不是用辛开苦降之药，也不是用苦寒下夺之品，此二者均易损伤胃气。因而主张“腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行，则有效验”，故运用甘寒益胃之品，如沙参、麦冬、玉竹、石斛之属，常以“益胃汤”、“玉女煎”调胃阴不足，内热津伤之病变。“甘平或甘寒濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”，因此叶桂甘润通降的治胃法得通降法之精髓。

综合李东垣与叶天士的脾胃思想，认识到治疗脾胃病两者往往都要顾及，在兼顾脾胃、斡旋中焦的同时，要灵活地分而治之:治脾切记脾主升，喜燥恶湿之性，治以温补燥湿;治胃须牢记胃主降，喜润恶燥之性，治宜清润通降。

2 临床应用

随着脾胃分治理论的成熟及人们对疾病的深入认识，这种理论为多种疾病甚至疑难杂症的治疗提供了新的思路。

缪希雍［4］乃明代中后期著名医家，治疗泄泻重视脾胃分治。脾胃升降失司致食少难化，当腹泻见完谷不化伴胸膈不畅，治以健脾气为主，注重升阳益气，可以理中汤加减;当饮食难下，伴咽干口燥、舌红少津，治以调胃气为主，补脾阴，以甘润清灵，酸肝柔润为特色，选用石斛、木瓜、牛膝、麦冬、酸枣仁之品，可见缪氏深得脾胃分治之道。

叶天士从脾从胃论治黄疸［5］，黄疸之病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑，提出“阳黄治在胃，阴黄治在脾”的论治学说，充分体现了中医学的整体观念和辨证论治的特点。湿热黄疸为阳黄，治在胃，宜苦辛宣腑，通利小便，分导其气，以流行其湿。阴黄者，治在脾，“湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄”，故予辛热发越脾阳之法治疗阴黄寒湿证，使黄疸的治疗真正进入辨病与辨证相结合阶段，是对黄疸从脾从胃论治的具体实践，具有重要的临床意义与实用价值。

曾福海［6］认为便秘分为阳明便秘与太阴便秘。治阳明之便秘，在于通下，用药取胃之所好，皆凉润之品，使胃气和降，大肠传导正常而便通;治太阴之便秘，意在升补，遣药以脾之所喜均温燥之味，所谓“塞因塞用”，傅脾守于中而运化行，清升浊降，大肠司传导之职，则便秘除。对于胃实脾虚，胃强脾弱者，合而治之。

李恩复［7］治疗萎缩性胃炎重视脾胃分治，临床观察慢性萎缩性胃炎85%以上有畏寒、怕冷的自觉症状，有患者出现胃脘不能进食水果，便溏等，喜温食，故多数医家投以补剂，症状虽得一时缓解，但未能消除，反复发作，越发加重。李氏遵循胃以通降为顺，喜凉润之性，投以凉降通润的中药与自制药摩罗丹或胃元丹，实践证明此法确实能消除胃黏膜肠化和异型增生，有效的防治胃癌的发生。

刘振杰［8］认为血糖具有温热之性，贼火耗气，火热更损脾气，脾气益虚。这样脾虚不散精、胃实火壅盛，血糖蓄积，燥热内生，糖尿病始成。糖尿病的发展是动态演变的，但也有规律可循，有一定分期，因而认为糖尿病中医治疗必须把握辨证论治，注意病程之分期，重视脾胃与糖尿病之密切关系，明确脾虚胃强矛盾之主次，前期、早期以健脾为主，泻胃为辅;中期以清泻胃火为主，辅以健脾，后期以脾胃兼顾，滋阴润燥。临床辨证施治，疗效可见。脾胃分治思想在临床众多疾病的治疗中得以效验，为疑难杂病寻找到了新的突破点。

3 思考与展望

脾胃分治思想是中医理论的重要组成部分，越来越受到人们的重视，脾胃分治理论奠基于内经，发展于仲景，完善成熟于李杲、叶天士，“故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”，自然界中，地气不断上升，天气不断下降，天地相交孕育了宇宙中丰富多彩的生命。一天中，日升日降，一年中，春夏阳升阴降，秋冬阳降阴升，循环往复，升降有序。脾胃属土，位于中焦，为气机升降之枢纽，路志正教授认为脾胃升降作用对人体至关重要，因此提出“持中央，运四旁”的治疗思路。脾胃分治理论重在恢复脾升胃降的生理功能，这符合人体生理规律，能有效指导脾胃病的治疗，尤其是各种胃肠疾病的治疗;脾胃主中焦之运化，脾气上升精微物质得以吸收，胃气下降废物方可排泄。脾不升，胃不降，不仅引起消化系统疾病，也会也起内分泌及代谢紊乱等多系统疾病的发生。通过升脾降胃分而治之，使糟粕去而精微存，恢复脾胃的升降之职，升降相依，斡旋有力，则疴疾不起，因此为众多疾病的治疗提供了新的思路和方法途径。

［1］韩春生，王微，符思.论《伤寒论》脾胃分治思想［J］.广州中医药大学学报，2007，24(4):341-342.

［2］朱曾柏.论李杲“阴火”学说［J］.新中医，1982，6:7-10.

［3］杨星哲.叶天士胃阴学说与脾胃分治思想初探［J］.四川中医，2013，31(3):19-21.

［4］刘果.缪希雍治泻重脾胃分治［J］.中国社区医师，2005，21(7):32.

［5］陈超.叶天士黄疸脾胃分治之学术思想及其临证价值赏析［J］.环球中医药，2010，3(5):374-376.

［6］曾福海.脾胃分治医便秘［J］.陕西中医函授，1994，2:17-19.

［7］庞鸿茹.萎缩性胃炎治愈案一百例［M］.北京:北京科学技术出版社，1993:4.

［8］刘振杰.“动-定序贯”动态辨析糖尿病脾胃分治［J］.世界中医药，2012，7(4):287-288.