脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水21例临床分析

辛志成，龙连圣，张建忠，赵朝晖，李夏良，蒋超超，苏强，吴钟华，程赟，王伟

（中国人民解放军第98医院神经外科，浙江湖州 313000）

脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水21例临床分析

辛志成，龙连圣，张建忠，赵朝晖，李夏良，蒋超超，苏强，吴钟华，程赟，王伟

（中国人民解放军第98医院神经外科，浙江湖州 313000）

目的探讨脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水的原因及防治措施。方法对我院2008年1月至2012年12月间共发生的21例脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水的病例进行回顾性分析。结果2例经保守治疗脑外积水逐渐消失；3例老年患者保守治疗后效果欠佳而放弃治疗；16例积极行脑室腹腔分流术及颅骨修补术病情明显好转。结论提高对脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水的认识，积极采取各项有效措施，可以改善其预后。

颅脑损伤；去大骨瓣减压；脑外积水

脑外积水多指儿童患者因各种原因导致基底池或蛛网膜颗粒阻塞而出现脑脊液吸收障碍，使脑脊液在蛛网膜下腔内聚集[1]。但在许多脑外伤去大骨瓣减压术后的成人患者中也出现类似的情况，严重影响脑外伤患者的预后，已引起越来越多学者的关注。本文就我院2008年1月至2012年12月间共发生的21例脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水的病例进行分析，期望能找出其发病原因及防治方法，以便及早防治，并改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男性15例，女性6例；年龄17～75岁，平均37.5岁。均为重型颅脑损伤患者，其中14例为一侧额颞叶脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿，予以硬膜下血肿清除术并行去大骨瓣减压。5例为一侧急性硬膜下血肿清除术后伴有对侧迟发硬膜外血肿，硬膜下血肿清除术后去大骨瓣减压，硬膜外血肿清除术后骨瓣回置。2例急性巨大硬膜外血肿伴脑疝晚期行血肿清除并行去大骨瓣减压术。

1.2 临床表现术后意识清醒者2例，不同程度意识障碍者19例。所有病例均根据病情动态复查头颅CT，发现脑外积水一般先出现去骨瓣减压对侧额颞部或纵裂内“硬膜下积液”，以及脑组织向减压窗移位膨隆，继而进一步发展为脑室扩大。发生时间一般为5～31 d，平均15.4 d。当出现脑外积水后意识清醒者意识水平均下降，意识障碍者GCS评分均下降。

1.3 治疗方法5例单纯行保守治疗，即保持头高位，骨窗以弹性绷带加压包扎或者辅以腰大池持续引流。16例保守治疗无效后行脑室腹腔分流术及颅骨修补术。

2 结果

2例经保守治疗脑外积水逐渐消失；3例老年患者保守治疗后效果欠佳而放弃治疗；16例经积极行脑室腹腔分流术及颅骨修补术，病情明显好转。

3 讨论

脑积水可以分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，交通性脑积水其梗阻部位不在脑室系统而在于脑脊液循环的末端，即蛛网膜下腔，主要为基底池和蛛网膜颗粒阻塞。笔者认为脑外伤去大骨瓣减压术后继发的脑外积水是交通性脑积水的一种特殊表现形式，或者说是其中的一个过渡阶段。该脑外积水多见的表现形式为脑组织向减压窗移位，而对侧先出现硬膜下积液或纵裂积液，随着积液量的进一步发展，再出现脑室系统的扩大，期间患者意识水平下降或者GCS评分下降。其与一般的外伤性硬膜下积液的区别在于后者多能自行吸收或者转化为慢性硬膜下血肿(多为老年患者)，且脑室系统一般不会扩大，以及处理方法也明显不同[2]。

脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水的原因，主要是破坏了脑脊液正常循环和吸收的条件。正常的脑脊液循环和吸收有赖于：脑脊液循环通路的畅通、蛛网膜颗粒无粘连不影响脑脊液吸收、蛛网膜下腔相对于颅内静脉窦的正常压力差的存在。本组病例造成脑外积水根本原因在于脑脊液循环末端受阻所致。如脑挫裂伤或硬膜下血肿伴有较明显的蛛网膜下腔积血，可引起无菌性炎症反应使软脑膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜颗粒，从而造成脑脊液循环和吸收障碍。此外，不适当的去大骨瓣减压可引起脑组织向减压窗移位，一方面导致对侧硬膜下腔或纵裂等处相对低压区，从而使脑脊液在此低压区积聚而出现脑外积水；另一方面脑组织向减压窗移位可导致脑组织嵌顿于减压窗，影响静脉回流，使颅内静脉窦压力升高，破坏蛛网膜下腔与颅内静脉窦之间的正常压力差。否则即使脑脊液循环的末端受阻而出现脑积水时一般也只是单纯脑室系统扩大，而不会出现对侧进行性加重的硬膜下腔或纵裂积液。

对于脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水的防治必须针对上述其产生的原因而采取综合措施。笔者体会以下措施对其防治可能有较大帮助：①术中将硬膜下血肿清除后，如蛛网膜下腔积血明显者，必要时可开放外侧裂池，并且予生理盐水反复冲洗，以尽量减少蛛网膜下腔积血以及利于脑底池血性脑脊液的引流；②去大骨瓣减压时，要用自体筋膜或人工硬脑膜行硬脑膜扩大修补，一方面防止术后脑组织过度移位，甚至于脑组织嵌顿于减压窗，另一方面可大量减少皮瓣下积血反渗入硬膜下甚至于蛛网膜下腔，最大程度减少软脑膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜颗粒[3]；③手术切口敷料最好以弹性绷带包扎固定，给减压窗以一定的支撑力；④术后头部抬高约30°，并尽量避免颈部过度扭曲，便于头颈部静脉回流，也有利于维持蛛网膜下腔与颅内静脉窦之间的正常压力差；⑤如早期发现脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水的趋势，必要时可先行腰大池持续引流，一方面加速脑脊液的廓清，另一方面有利于移位的脑组织重新复位，本组有2例患者经上述处理后脑外积水逐渐消失；⑥对于脑外积水进行性加重，甚至伴有明显脑室扩大的患者，积极行脑室腹腔分流术及颅骨修补术可能是较为彻底的方案[4-5]，本组资料中共有16例患者最终通过行脑室腹腔分流术及颅骨修补术才使病情明显好转。

因此，提高对脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水的认识，积极采取各项有效措施，可以及早防治，并改善预后。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:358.

[2]Huh PW,Yoo DS,Cho KS,et al.Diagnostic method for differentiating external hydrocephalus from simple subdural hygroma[J].J Neurosurg,2006,105(1):65-70.

[3]郁树亮,陈华.标准大骨瓣开颅加扩大硬脑膜修补治疗重型颅脑损伤[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):46-48.

[4]张威,殷利明,钟德泉,等.脑积水分流手术临床疗效分析[J].海南医学,2010,21(3):53-54.

[5]朱季子,周幽心,孙春明,等.脑室-腹腔分流术临床分析[J].海南医学,2008,19(12):7-8.

R651.1+1

B

1003—6350（2014）05—0726—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0281

2013-07-16)

辛志成。E-mail：zhichengxin2009@163.com