从肾论治金水相生治疗特发性肺纤维化经验浅谈

张学燕

(天津市武清区中医医院肺病科，天津 301700)

从肾论治金水相生治疗特发性肺纤维化经验浅谈

张学燕

(天津市武清区中医医院肺病科，天津 301700)

肺纤维化；从肾论治；中医疗法

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种原因不明、进行性的以两肺间质纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病，属于特发性间质性肺炎(IIP)中的一种特殊类型，病理上呈现普通型肺间质肺炎的组织学征象，高分辨率CT(HRCT)扫描可见以两肺底显著周围性分布的粗大网织样改变伴蜂窝肺形成，肺功能测试为限制性通气障碍和(或)换气障碍，中位生存期2.5年，5年生存率<50%，几乎与恶性肿瘤无异[1]。本病临床表现为咳嗽、咯痰，后期出现进行性加重的呼吸困难等，同时又具有慢性病程或反复发作等特点，故通常都被列入中医学肺痿、咳嗽、喘证、痰饮、肺胀等范畴。西医治疗以激素及免疫抑制剂为主，但长期应用全身副作用较多。中医学从肾论治金水相生治疗IPF具有独特优势，现就个人经验浅谈如下。

1 肾肺皆虚，宜补肾补肺，纳虚逆之气

肾肺皆虚的患者以虚喘为主要特点，喘憋、咳嗽症状较重，缓解困难，甚至出现大汗淋漓，二便失禁，脉虚数等，正如《景岳全书·喘促》曰：“虚喘者，气短而不续”，“慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”肺主气，肾为气之根，肺肾经脉相连，肺气以下降为顺，肾气以纳为和，共同维护正常的呼吸功能。病邪犯肺，肺气闭郁，清肃失司，发为实喘，解除外邪，则喘息自平。若延误失治，致病邪羁留，久咳久喘，穷必及肾。肾虚摄纳无权，令肺金之气不下行而转上逆，遂成喘证，《医贯·先天要论》曰：“真元耗损，喘出于肾气之上奔。”肾主水，主命门火，命门火衰，水失其制，泛而为痰；痰随气升，郁于肺窍则喘作，此即所谓气喘痰升，胸束足冷，气不纳而水泛也。其次，卫出下焦，肾阳疲惫，卫外之阳亦不固，一触风寒，“两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”(《灵枢·邪气脏腑病形》)，喘即举发，而肺气虚弱，其肃降之力不足，则上逆为喘为憋，其气因虚而来，故表现为虚喘频频。

例1 杨某，男，52岁。2010-11-15初诊。IPF确诊1年。现喘憋，持续加重，胸闷，心悸，端坐呼吸，口唇紫绀，双肺满布干鸣音，双下肢水肿，舌淡，脉滑。方用小陷胸汤、三子养亲汤合二陈汤化痰祛邪治疗，3剂水煎服。2010-11-18二诊，喘憋持续，症状无减轻，复给予桂枝瓜蒌薤白汤通阳治疗，3剂水煎服。2010-11-21三诊，患者仍喘憋，改变治法，给予金匮肾气汤补肾治疗，3剂水煎服。11-24四诊，患者喘憋仍不能缓解，考虑患者肾气虚衰肺气亦衰，遂补肾兼补肺气，以纳气平喘治疗。方用金匮肾气汤合用生脉散。处方：熟地黄15 g，山药20 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，泽泻15 g，牡丹皮9 g，熟附子12 g，肉桂3 g，干姜12 g，五味子15 g，麻黄3 g，党参15 g。3剂水煎服。患者用药后喘憋明显减轻，下肢水肿改善，口唇紫绀较前改善，舌较前变红。效不更方，持续应用本方7剂后患者出现口干舌燥、舌红、苔微黄等症状，相应给予减少温阳药物用量症状缓解。

按：在患者治疗之初，从肺论治给予化痰平喘之法治之，患者症状不能缓解，从心论治给予通心阳亦不能缓解，在于未能够辨证明确。患者病情较久，肾气虚弱，肺气不足，不能纳气，肺虚不降为喘，给予化痰药物为祛邪之品，脏气更加受损，因此不能缓解。本证患者为“肾虚于下，肺虚于上”，治疗之时单给予补肾之法，虽可温肾纳肺气，但因肺脏也已亏虚，无法主肺之气，肾脏何以纳无源之气，补肾亦可助先天以生后天，但患者病情较重，已不能显效[2]，因此在初始治疗中应用金匮肾气汤亦未见明显效果，而合以生脉汤则见效显著。

2 肾虚肺实，宜补肾镇肺，摄冲逆之气

肾虚肺实的患者以实喘和痰多为特点。肾虚肺实，正虚邪恋，虚实夹杂，痰浊阻肺，肺气失宣，故咳喘；喉间痰吼，肾虚不纳，故病程迁延，咳喘反复，动则喘甚。IPF实喘者表现为喘息声重实如雷鸣，或伴有少量痰，而不以痰多为主要特点，治疗之时重在治气；痰多者以每日咯出大量黏痰伴喘气为特点，治疗重在化痰。

例2 陆某，女，48岁。2010-10-29初诊。间断咳喘8年余。6个月前于天津医科大学总医院确诊为IPF，持续给予激素、茶碱、抗炎症介质等药物治疗，咳喘时轻时重，近日外感风寒后突发咳喘加剧，痰多质黏，难以咯出，气喘憋闷，耸肩提肚，不能平卧，面色黧黑，下肢痠软，舌苔干厚散在剥脱，尺脉沉细。考虑患者为“上实下虚”之证，宜降气平喘，祛痰止咳。方用苏子降气汤，5剂水煎服。2010-11-03二诊，患者咳喘依旧，痰多难咯，出现四肢厥冷，腰膝痠软难以活动。给予金匮肾气汤重用附子、干姜取四逆汤意，并给予千金苇茎汤合旋复代赭汤。处方：附子15 g，肉桂10 g，炙甘草6 g，熟地黄15 g，山药20 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，泽泻15 g，牡丹皮9 g，芦根30 g，桃仁20 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，全瓜蒌30 g，党参15 g，旋复花15 g，赭石30 g。3剂水煎服。11-06三诊，患者服用本方后咯痰量大增，喘憋减轻，四肢厥冷、腰膝痠软等症状明显缓解，遂继续应用本方治疗。30余剂后痰消喘止，后期予调理脾胃之品善后，症状明显好转，后因再次感寒咯痰喘憋复发，仍给予肺肾同治，并调理脾胃后症状缓解。

按：本患者初起辨证上实下虚并无差错，而侧重点有所失误，苏子降气汤以理气祛痰为主，虽有肉桂可温肾气之虚，但势单力孤，病重药轻徒伤正气，故患者服用药物后肾阳虚弱有加重之势，后给予重视肾阳兼以祛痰，肺肾同治，效果明显。因肾阳虚弱，全身气化不利，水道不通，津液难以布散，痰湿由生，故重在补肾之阳，气化通行，消补同用，则病势去，症状减。《续名医类案》中有这样一则病例：“陆祖愚治费表母，生平饮酒多而谷食少，酿成痰火，每至五更喘嗽频多，气逆息促，不能伏枕，由来已久或投清火清痰，毫不应。年近七旬，日夜昏晕数次，四肢厥冷，自汗如洗，六脉如丝，用附子理中丸，以助下元，另以二母、桑皮辈煎汤清其上，数剂嗽稀喘止，肢温汗敛。”本案亦系“肾虚于下，肺实于上”，始用肾气丸治本，继投旋覆代赭、苏子降气汤化裁，镇逆肃肺。化痰通阳，标本虚实之治，条理井然，可师可法，效果明显。

3 小 结

在IPF的危急重证中，辨病与辨证相结合，从肾论治，也重视肺在气机升降中的重要作用，肺肾结合，方能保证效果，单治一脏往往取效甚微。而在具体的治疗中，治肾、治肺哪个为主，尚须细分标本缓急，审证求因论治，医者临证权衡之。IPF患者的证候类型，往往更不是孤立存在的，是几种证候相互纠葛，临证须随证而变，需要肺肾同治，全面治疗。

[1] 陈灏珠．实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社，2009:1820.

[2] 高永平，郑万秀.“虚喘治肾宜兼治肺”刍议[J].浙江中医杂志，1998，33(11):509.

(本文编辑：石 康)

张学燕(1975—)，女，主治医师。从事中医肺病临床及科研工作。

R242.19；R563

A

1002-2619(2014)05-0689-02

2013-06-17)