贾英杰教授诊治直肠癌经验

贾伟颖 孙彬栩

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津 300073)

贾英杰教授诊治直肠癌经验

贾伟颖 孙彬栩1

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津 300073)

直肠癌；名医经验；贾英杰

直肠癌属中医学肠覃、癥瘕、积聚、锁肛痔、伏梁、肠癖、滞下、脏痈痔及脏毒等范畴，是临床常见消化道恶性肿瘤之一，严重影响人们健康，但随着人们的保健意识逐渐增强，晚期直肠癌患者有逐年减少的趋势。提早发现肿瘤、积极配合治疗，已成功提高了直肠癌患者的生存率。直肠癌的治疗方法提倡将手术、放化疗及生物治疗等众多方法相结合的综合治疗，在我国中医药治疗成为直肠癌综合治疗中的重要组成部分。

贾英杰，教授，主任医师，硕士研究生导师，医学博士，现任天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任、中华中医药学会肿瘤分会副主任委员、中国中西医结合学会肿瘤专业委员会常委、中国抗癌协会传统医学专业委员会常委、世界中医药学会联合会肿瘤专业委员会常委等职务。贾教授潜心研究肿瘤近30年，不断总结前人经验，在诊治直肠癌方面取得良好的临床疗效，现将其诊治经验介绍如下。

1 根本病机为脾虚

直肠癌发生于肠道，与脾胃功能密切相关。明代李中梓在《医宗必读·积聚》中曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《脾胃论》指出“土为万物之母”，“治脾胃即所以安五脏”，“善治病者，唯在调和脾胃”。贾教授认为，脾气虚弱为直肠癌的根本病机，感受外邪，饮食不节，七情损伤等是直肠癌发病的诱发因素。脾胃为后天之本，脾胃虚弱则脾不升清、胃不降浊，湿浊阻滞，或邪毒内侵，气滞、痰湿、瘀血、邪毒互结于肠道，造成肠腑不通，久之成积。饮食不节，暴饮暴食，伤于饮食，损伤脾胃，或七情内伤，忧思过度，伤及脾胃，机体运化失职，宿食积于肠腑，或湿浊内蕴，日久郁而化热，湿热蕴结下注，使气血运行不畅，失于传导，久则生积聚。临床上，几种因素互为因果，相互联系，可概括为脾胃虚弱，正气不足，外邪内侵，损伤肠络，凝聚肠道，而致直肠癌。直肠癌病位在肠，与脾胃相关，久病伤及肝肾，晚期伤及气血。

2 辨证型、酌治法

贾教授通过分析直肠癌临床分期，结合临床症状，总结致病因素以及相应的病理产物，将直肠癌分为6型。直肠癌早期，疾病初起，邪气壅实，正气未虚，中医证型多为湿热下注证、瘀毒内阻证。随病情进展，邪气积聚日久，病势较深，正气耗伤，虚实夹杂，可见于直肠癌早期和中期，证型多为脾虚气滞证，也可见湿热下注证、瘀毒内阻证及脾肾两虚证。到了直肠癌晚期，久病伤及肝肾，正气亏虚，气血津液衰竭，中医证型可见脾肾两虚证、肝肾阴虚证及气血两虚证。

2.1 湿热下注证 此类直肠癌患者临床上症见大便不爽，质黏，里急后重，肛门灼热，便血等，也可伴其他湿热证症状。贾教授认为此证型因素体多痰湿，或长期饮食不节，劳累过度，及过度忧思，致伤及脾胃，脾胃虚弱，湿阻中焦，聚湿成痰，日久痰湿化热，湿热下注，搏结于肠，发生肠道肿瘤。正如《证治汇补》所云:“积之始生，因起居不时，忧虑过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中。”治疗上提倡清热利湿，兼化瘀解毒。方用槐角丸合白头翁汤加减。方中白头翁为止痢要药，清热解毒，凉血止痢；便血者，用槐角、地榆、侧柏叶以清热解毒，凉血止血；黄芩、黄连、秦皮性味苦寒，入大肠经，清热燥湿解毒；当归养血；枳壳行气导滞，及“调气则后重自除”。可酌情加减，加大黄清热燥湿，泻下通腑，使湿热积滞从大便而去；加猫爪草、白花蛇舌草增强清热解毒的功效；腹痛加白芍药以养血，配合甘草发挥缓急止痛的作用。

2.2 瘀毒内阻证 直肠癌患者，症见大便带脓血黏液，腹痛，痛有定处，夜间甚等毒瘀证症状时，考虑为此证型。病因多为接受放化疗治疗后，热毒直接侵淫机体，或因情志因素，肝郁化火，肝克脾土，或饮食不节，劳累过度，过度忧思，损伤脾胃，湿停中焦，日久化热，敛成瘀毒，结于肠络。贾教授认为此证治以解毒化瘀为主，配合行气散结。方用膈下逐瘀汤加减。方中当归养血，川芎为血中之气药，具有活血兼行气双重功效，配合枳壳行气，有助化瘀解毒之功；生地黄、桃仁、红花、赤芍药活血解毒化瘀，养血散结；乌药、延胡索、五灵脂、香附活血，理气，散结，止痛。可酌情加黄柏以引经入下焦，清热解毒。还可配金银花、生大黄、白花蛇舌草、绞股蓝、半边莲等解毒抗癌药物，酌情加生黄芪、麦门冬健脾，益气，养阴。

2.3 脾虚气滞证 此证病因多与情志有关。症多见急躁易怒，或情志抑郁，腹胀、腹痛，便血或大便溏泄等，如张子和《儒门事亲》曰:“积之始成也，或因暴怒喜悲思恐之气。”明代陈实功曰：“又有生平情性暴急……凡犯此未得见其有生。”七情损伤，肝失疏泄，肝气郁结，气滞血瘀，机体气血运行不畅，终将形成积聚。贾教授治以疏肝健脾，配合理气行滞。方选柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。方中柴胡、香附、枳壳、陈皮、桔梗疏肝解郁，行气散结；白芍药敛肝养血，配甘草酸甘化阴，柔肝敛阴；木香、砂仁、党参、白术、茯苓健脾益气，行气和胃。健脾针对的是直肠癌根本病机，贾教授在直肠癌每个证型治疗中，提倡配合健脾法。

2.4 脾肾两虚证 此证可为直肠癌疾病发展的结果，也可为导致直肠癌形成的原因。症见腹痛纳差，便溏，或五更泻，排便无力，可伴周身乏力，小便清长，可伴腰痛或腰膝痠软等脾肾两虚引起的症状。张景岳曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”积聚日久，终伤及肾，致脾肾两虚；或因年老脾肾素虚，或放疗、化疗及手术耗伤，致脾肾虚弱，机体不能正常运行，日久形成积聚。治宜补肾健脾，加益气涩肠。方选参苓白术散合四神丸加减。其中四神丸药用补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子温肾散寒，涩肠止泻；参苓白术散中党参、白术、茯苓，加黄芪，健脾益气之功效显著。可酌加姜黄、郁金活血行气祛瘀；加生牡蛎、夏枯草软坚散结；加生薏苡仁、鸡内金、焦麦芽健脾益胃。

2.5 肝肾阴虚证 直肠癌发展至后期，症可见乏力，腹部隐痛，五更泻，或伴眩晕，潮热，五心烦热，耳聋，耳鸣等。此期因病至晚期或邪毒瘀久化热伤阴，或放疗、化疗后热毒灼伤阴液，或手术出血过多，耗伤阴血，损伤肝肾所致。贾教授方选知柏地黄丸加减以养肝益肾，滋阴降火。方中知母、牡丹皮清热生津；黄柏引入肾经，清热降火；熟地黄、山茱萸益肾养阴；茯苓、山药健脾生津，补肾填精。酌加白芍药敛肝养血，配甘草酸甘化阴，柔肝敛阴。可配合龟版、鳖甲、枸杞子、女贞子、墨旱莲等补肝肾阴。贾教授善于将女贞子、墨旱莲联合应用，提高患者免疫力。

2.6 气血两虚证 此证多见于直肠癌晚期，因正气耗竭，血液亏损，机体处于衰竭状态。患者可见恶病质症状，乏力，消瘦，大便干结，或稀便，可见黑便，面色苍白，气短，纳差等症。治宜扶正益气，健脾养血。方选十全大补汤加减。方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气；当归、川芎、生地黄、白芍药补血养血；黄芪归肝、脾、肺、肾经，益气健脾；肉桂温经助阳。该型体质虚弱，可能会出现食入即吐等不适合口服中药治疗的症状，贾教授提倡中药输液治疗，以扶正，提高免疫力治疗为主，药可用益气复脉注射液、参麦注射液、康莱特注射液及黄芪多糖注射液等，临床疗效显著。

3 典型病例

朱某，男，62岁。2009-06-24初诊。于2008-03因无明显诱因出现便血，就诊于某医院，病理示：直肠癌(腺癌)。于2008-04-08行手术切除术，后化疗8次，用药为奥沙利铂、希罗达、替加氟，末次时间为2009-03-12。2008-11行1次放疗治疗。刻诊：周身乏力，出虚汗，纳可，寐安，大便次数多，量少，排便不畅，小便调，舌质黯，苔白，脉沉细。西医诊断：癌病(直肠腺癌)。辨证为脾肾两虚，湿热内阻。治宜健脾益肾，清热袪湿。处方：黄芪30 g，太子参15 g，麦门冬15 g，五味子10 g，川芎10 g，郁金15 g，姜黄10 g，莱菔子30 g，厚朴30 g，乌药12 g，苦参15 g，白花蛇舌草15 g，半夏10 g，天花粉15 g，浮小麦30 g，生牡蛎30 g，猫爪草15 g，枳壳10 g，生薏苡仁15 g。7剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。避寒热，调情志，节饮食。

2009-07-01二诊：周身红色丘疹，瘙痒，大便溏结不调，1～2 d一行，虚汗较前减轻，易疲劳，纳可，寐安，小便调，舌质淡红，苔白，脉沉弦。中药去生牡蛎、川芎，针对皮肤丘疹，加白鲜皮15 g、地骨皮15 g、杜仲15 g。

2009-07-08三诊：周身皮疹稍有好转，大便溏结不调，排便不规律，活动后多汗，纳可，寐安，小便调，舌质红，苔薄黄，脉沉弦细。考虑丘疹因素，前方去地骨皮、枳壳，加菊花10 g、白芍药15 g、当归15 g、地肤子15 g。

2009-07-17四诊：活动后汗多，大便不规律，纳可，寐安，小便调，舌质红，苔白微腻，脉沉弦。中药去菊花、白芍药、地肤子，加白术15 g、川芎10 g。

患者以此方为基础，后复诊时临证加减，坚持服药至今，现患者除仍轻微自汗、盗汗，其余状态良好，未诉明显不适。

按：本例为直肠癌，现代医学病理诊断为直肠腺癌。患者确诊后，共行手术、8周期化疗和1次放疗治疗，为期1年多的治疗，患者正气被耗损，初诊时症见乏力、虚汗等脾肾两虚之象，同时伴有大便黏滞不爽等湿热征象。贾教授分析邪正盛衰，辨证施治，治以健脾益气，补肾养阴，固表止汗为主，兼以清热祛湿。二诊患者出现红色丘疹，是湿邪侵淫的表现，也反应了机体正气虚弱，抵御外邪能力低下，“急则治标”，中药去掉活血之品，加白鲜皮清热燥湿解毒，杜仲补肝肾，增强机体免疫力，地骨皮凉血除蒸，对湿疹和虚汗均有治疗作用。三诊皮疹好转，贾教授除利用地肤子祛湿热、止瘙痒之外，加入养血之品，防止燥湿之品耗伤人体正常津液。四诊患者皮疹已消，“缓则治本”，重新加入川芎行气活血，推动血液的运行，加白术增强健脾益气之功，使气血得以生化，补虚之功占主导，逐步调节患者机体气血阴阳，使其最终达到相对稳定的状态。

直肠癌属消化道肿瘤，贾教授认为消化道肿瘤的发生与机体脾胃虚弱密不可分。脾胃受损，则机体生化无源，尤其直肠癌术后和放化疗后的患者，大量正气耗损，加之脾胃生化不足，机体终将导致气血亏虚，气虚则无力载血行血，可致血瘀，一系列病理产物随之产生，病理产物乘虚而入，凝结成块，故直肠癌的根本治法应以健脾益气为主导，兼以清除病理产物。“正气存内，邪不可干”，适当恢复人体正气，为治疗直肠癌的主要宗旨。恢复正气过程，要注意不能助邪毒生长，这就需要巧妙恰当地将攻法与补法相结合，达到“祛邪而不伤正”，“ 扶正而不助邪”的最佳状态。

(本文编辑：董军杰)

1 天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300193

贾伟颖(1987—)，女，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医肿瘤学。

R735.37

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1002-2619(2014)05-0652-03

2013-09-23)