郭立中从体质辨治失音验案一则

刘新学 贺晓婷 张瑾枫

1 病例摘要

患者，女，53 岁，江苏溧阳人，2013年12月12日就诊。

主诉:咽痛1 周，失音3 天。病史:时值雾霾天气，于一周前开始出现咽喉疼痛不适，逐渐加重，竟至喑哑，遂来诊。刻下:咽痛，喑哑，以手书写表达症状，偶有喷嚏，口淡不渴，稍劳则少腹疼痛，倦怠乏力，手足冰凉，怕冷明显，精神不佳，面色晦暗，纳寐二便尚可。舌淡暗边齿印，苔黄厚腻，脉细紧。既往有慢性盆腔炎病史十余年。

辨证属阳虚寒湿之体，外感风寒秽浊之气，痰湿内蕴，阻遏窍道，金实不鸣。治以祛风散寒化浊，健脾化痰除湿，佐以利咽开音。以半夏散及汤合藿香正气散加减治疗。处方:桂枝15 g、藿香15 g、法半夏20 g、苍术15 g、白芷15 g、石菖蒲20 g、朱茯神15 g、陈皮15 g、木蝴蝶20 g、生姜20 g、炙甘草5 g。7 剂，每日一剂，水煎服，早晚各一次，每次取汁150 ml，温服。服后2 小时内避风寒，忌户外活动。

12月19日复诊:药后喷嚏连连，喑哑渐缓，现发音已完全正常，咽喉微觉隐痛。舌淡暗有齿痕，苔黄腻，脉沉细紧。守上方改桂枝30 g、生姜50 g 以加强温通散寒之力，另加制附片60 g(先煎2 小时)，以温补肾阳，助散寒化湿之功。

12月26日三诊:药后喷嚏、咽喉隐痛不适已无，言语发声正常，精神气色转佳，唯诉劳累后易发少腹疼痛、倦怠乏力不适，转法治疗慢性盆腔炎，守12月19日方去木蝴蝶、陈皮，加小茴香20 g、淫羊藿20 g。

2 病案分析

患者手足冰凉，怕冷明显，劳累后少腹部疼痛，倦怠乏力，舌暗苔厚腻，脉细，有慢性盆腔炎病史十余年，素体肝脾肾阳虚、寒湿凝滞之机可知。因阳虚卫外不济，遇冬寒雾霾气候，风寒秽浊之邪即乘虚而入，外有风寒秽浊束遏肺气，内因脾虚生痰生湿阻滞窍道，肺失宣发，会厌开合不利，发为咽痛失音。郭教授初诊处半夏散及汤合藿香正气散加减治之，方中以桂枝、白芷、生姜疏散在表之风寒邪气，其中桂枝于《本经》中记载能治“喉痹”，可利咽喉之气机，故于风寒客表引起的咽痛最为适宜。藿香、苍术、石菖蒲芳化湿浊，其中藿香功擅辟秽，于雾霾气候之时用之尤为精妙;石菖蒲又可化痰开窍，于此痰阻窍道所致音窍不利之失音证恰好合拍;苍术兼能祛风散寒，一可助桂枝等驱散风寒邪气，二则可导久蕴于里之寒湿从表而散。陈皮、半夏、朱茯神乃二陈之意健脾燥湿化痰，其中陈皮兼可理气，能去窍道气机之壅滞;半夏兼能降逆散结，可绝痰气上逆犯窍之机，畅声道结滞之气血，是《本经》言其能治“喉咽肿痛”也!不用茯苓而用朱茯神者，乃因其质重下沉，可分清降浊，《卢氏药物配合阐述》谓其能“导上焦中之浊阴交于沤渎”［1］(本案中的浊阴乃痰湿浊邪)，于“阴凝气血流通不快”［1］者可用之，正中本案咽痛失音之机。最后以木蝴蝶利咽开音，其性味虽微寒微苦，但轻清灵动，与诸温药共用，有利咽喉气血之流动。炙甘草坐镇中焦，调和诸药。患者药后喷嚏连连，乃邪气外出之佳兆，肺气得宣，会厌开合有力，发音自然逐渐恢复正常。二诊时咽喉尚有轻微隐痛，余邪未尽，需一鼓作气，乘胜追击，故加大桂枝、生姜之剂量以增强温通驱邪之功，但患者素体肾阳亏虚，且脉象转沉，恐驱邪太过耗伤正气，故加制附片鼓舞肾阳，助桂、姜驱邪，且制附片与桂枝、苍术配伍，又可温阳散寒化湿、行气通滞止痛，已为下一步治疗其肝脾肾阳虚、寒湿凝滞所致之慢性盆腔炎作了一个巧妙的过渡。

3 学习体会

细思此案，颇具可学之处。首先，在辨证上，患者起病时值南京及周边冬季雾霾最重之时，除咽痛喑哑之外，尚有喷嚏，脉现紧象，有风寒外感无疑，但其舌苔黄厚且腻，最易误认为有痰湿蕴热。临床上，黄腻苔并非全主湿热，如清·王学权《重庆堂随笔》说“淡白舌苔亦有热证，黄厚满苔亦有寒证，舌绛无津亦有痰证，当以脉、症、便、溺参勘”［2］。明确提出黄苔可见于寒证。《中医诊断学》中亦有提到:“黄苔也可见于表证或虚寒证。”［3］本案患者舌苔虽黄厚腻，但其口淡不渴，舌质淡暗，平素怕冷喜温，实乃阳虚寒湿内盛之征。郭教授临证多年经验发现，诸内伤杂病见舌苔黄腻久久难化者，多见于虚寒体质，属脾阳虚损、寒湿内蕴较重，其舌质多淡或暗或胖，边有齿印，舌苔虽黄但水润，治疗宜以温化为主，慎不可妄施寒凉清化，否则重伤脾阳，易致疾病缠绵难愈。

其次，在治法方药上，本案并非按常规以宣肺利咽为主，未用麻黄、桔梗、杏仁、荆芥、射干、马勃等传统套路常规用药，而是主以驱散风寒、温化痰湿浊邪，用桂枝、藿香、石菖蒲、苍术、法半夏、朱茯神等温开温通温化之品，意在祛除束肺阻肺之邪，则肺气宣发自然能复，乃《内经》中“必伏其所主，而先其所因”的思想体现，强调治病求本，审证求因;另外细思患者脾肾阳虚、寒湿凝滞之体质，其着实不宜用射干、马勃等苦寒解毒利咽之品，否则易伤脾阳，更生寒湿。郭教授曾反复强调:中医治病，务必要认清患者的体质，结合其体质辨证用药，临床遇到有热象症候时，不可一味见热清热，若属阳虚体质者，其热多为假热，治疗宜热因热用，事以温化，不可滥用寒凉，否则虽或可一时将其热象压住，但更加损伤脾阳，留下无穷后患，为各种慢性疾病的产生和疑难杂病的缠绵难愈埋下了祸根。郭教授此番经验之语，针对时下不辨阳虚体质亦恣用寒凉的风气，可谓是震耳之音，有警世之意。

再次，在药物的选用上，本案能鲜明体现用药如用兵的特点，如桂枝开表又利咽，藿香化湿又辟秽，菖蒲化浊能开窍，可谓各尽其能使，又丝丝入扣病机;又苍术伍桂枝，发汗以散其寒湿，伍陈皮、半夏，运中以化其痰湿，伍朱茯神，降下以消其湿浊，是立足于转中轴的基础上，因势利导，三路分驱其寒痰湿浊之邪，故药虽看似平平，却有“捣毁敌人巢穴，需无孔不入”之精意用心，除有去其咽痛失音之病因外，又是针对其寒湿体质而设也。

最后，在临证次第上，本患者素有慢性盆腔炎，稍劳则少腹疼痛，倦怠乏力，亦颇为所苦，但急发咽痛失音，郭教授本“急则治标”的原则，遵《金匮》“夫痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”之旨，先集中精力治其咽痛失音，然后再过渡到治疗其慢性盆腔炎腹痛;又患者素体肝脾肾阳虚，复感风寒邪气，按常规思路而言，似当温阳扶正解表，用经典治疗暴喑之麻黄附子细辛汤最为合拍，但郭教授细察其脉细紧，里阳虚尚不甚，且里证腹痛不是很急，遵《伤寒论》表里同病之里证不是大虚且不急时先治其表的原则，首治以开表达邪为主，专精一处，然后再转以温里扶正驱邪，层次分明，经权不紊，此亦是《内经》中所谓“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”的次第思想之体现。郭教授硕士期间师从伤寒大家杜雨茂教授，深谙伤寒六经传变次第之理，亦明仲景于太阳病篇列诸多误治证之用意，常谓太阳一关乃人身极为关键之处，是病之来龙多起于太阳，因而其去脉亦在于太阳。病在太阳时，若能及时把握处理好，则疾病容易好转向愈，反之则进展变坏，故郭师临证时十分强调次第思想之运用，临床上于诸内伤杂病，一旦察有太阳证候，则首要专事以开表达邪法处理之。

［1］卢崇汉.卢氏药物配合阐述［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2012:30.

［2］王学权.重庆堂随笔［M］.北京:人民军医出版社，2012:130.

［3］邓铁涛.中医诊断学［M］.上海:上海科学技术出版社，2013:115.