高龄肾衰患者不可分期压疮感染的护理

李来有 石晓蒙 耿同会 康琳

·护理研究·

高龄肾衰患者不可分期压疮感染的护理

李来有 石晓蒙 耿同会 康琳

压疮；感染；肾衰竭

压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡，是老年长期卧床患者比较常见的并发症之一。2012年11月7日，我院肾内科收治一名高龄肾功能衰竭，肺部感染，脑萎缩，臀部重度压疮感染患者，入院后给予肾透析、抗感染、鼻饲饮食。压疮局部根据伤口的TIME[1]处理原则及湿性伤口愈合理论，在伤口不同时期采取针对性的处理方法。从清创、控制感染到渗液管理，从选择促进肉芽组织生长、促进上皮愈合的各种敷料到清创缝合缩小创面，每个阶段都进行了精心的护理。患者压疮伤口于4个月后愈合，报道如下。

1 病例资料

患者，男，91岁，右股骨颈骨折30年，长期卧床，7年前患脑梗死，语言障碍、生活不能自理，本次入院主因尿量减少伴食欲不振3 d，肾功能异常5 h收入院。全身评估：患者神志清楚，吞咽障碍，小便失禁，肢体肌张力减低，双下肢皮肤发黑，右下肢水肿。双下肢血管彩超血流无异常。血常规检查：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞7.6×109/L，红细胞3.01×1012/L，血红蛋白85 g/L；生化检查：白蛋白26.5 g/L，肌酐500 mmol/L尿素氮23.3 μmol/L，血糖正常。胸部X线片显示两肺底炎症。

2 护理措施

2.1 全身治疗及护理 入院后及时给与床旁透析、全身应用抗菌素控制肺部感染、下鼻饲管并根据患者的营养状况提供优质蛋白、高维生素匀浆饮食，为患者提供全面营养支持。应用气垫床、每两小时翻身拍背一次，减轻局部皮肤受压。给予口腔护理2次/d、会阴护理2次/d，保持呼吸道通畅，防止误吸等一般护理措施。

2.2 压疮感染伤口的处理 患者入院时臀部伤口25 cm×25 cm， 100%为黑色腐肉组织，无法判断组织坏死的深度及范围，为不可分期压疮[2]。由于渗液量大，有恶臭，周围皮肤红、肿、热、接触压疮局部时患者有痛苦状，因此按照伤口处理的原则，感染控制非常重要。冲洗液选用过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液，选用了藻酸盐银离子敷料[3]抗感染，外层应用泡沫类敷料管理渗液。未做伤口细菌培养。

2.3 压疮伤口愈合不同阶段的处理 每次换药评估伤口的面积大小、组织颜色、渗液量多少、有无臭味及周围皮肤情况，并使用数码相机拍摄照片，根据伤口的TIME处理原则及湿性愈合理论，在伤口不同时期采取针对性的处理方法。按照我院的压疮伤口护理记录要求进行记录。

2.3.1 黑色伤口期：患者入院时伤口25 cm×25 cm全部被黑色腐肉覆盖，伤口周围皮肤红、肿，为不可分期，重点是去除坏死组织。用3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗创面，周围皮肤碘伏消毒，用剪刀及刀片将可去除的坏死组织剪掉，不易剪掉的用刀片做划痕后使用清创胶进行自溶性清创，藻酸盐银离子敷料抗感染，使用泡沫类外层敷料管理渗液。根据渗液情况判断换药次数。

2.3.2 黄色伤口期：第5天伤口25 cm×25 cm×3 cm，以黄色坏死组织为主，13 d后伤口黑色坏死组织全部被清除，压疮分为两个伤口，两个伤口未相通，小伤口为Ⅲ期压疮，很快愈合。大压疮伤口为17.5 cm×13.5 cm×3 cm，损伤到肌肉层，直达骨膜，判断为Ⅳ期压疮，周围皮肤红、肿、热、痛明显，渗液量大有恶臭。此期重点仍为控制感染及管理渗液。用0.9%氯化钠溶液冲洗创面、无菌干纱布机械清创后用藻酸盐银离子敷料覆盖创面，外层使用泡沫类敷料管理渗液。根据渗液情况酌情换药。

2.3.3 红色伤口期：第20天伤口为17 cm×13 cm×3 cm，创面100%红色，渗液量中等，无臭味，周围皮肤颜色、温度正常无水肿。由于组织缺损较多，请外科会诊。患者全身皮肤较差，不具备皮瓣移植的条件，外科医师对创缘能够基本对合的部分伤口做简单的缝合缩小创面。缝合后创面缩小至8.5 cm×6 cm×3 cm。继续应用藻酸盐银离子敷料抗感染及泡沫类敷料管理渗液。第32天上次简单缝合的缝线脱落，伤口愈合良好，无感染，外科医师对上次缝合伤口边缘做清创缝合。第45天缝合处伤口已经愈合，此时伤口大小为7 cm×5 cm×2 cm大小，100%红色，渗液量中等，无异味。处理重点为促进肉芽组织生长，盐水清创后使用紫草油纱条填塞，外层应用泡沫类敷料固定，根据渗液情况换药。

2.3.4 粉色伤口期：第75天伤口为4.5 cm×3 cm×2 cm，100%红色，渗液量少、无异味，四周有10～12.5 cm粉色表皮生长。此期重点是促进表皮生长。首先应用生理盐水清创后应用造口粉，外层应用泡沫类敷料或水胶体敷料，3～5 d换药1次。患者于第105天出院，出院前伤口4 cm×3 cm×0.5 cm，家属已经掌握换药的程序及方法，经过随访于第120天压疮完全愈合。

2.4 多学科合作[4]在伤口愈合的不同阶段都由患者负责医生、护士、压疮组组长及外科医生共同决定下一步方案。尤其到红色伤口期，外科医生将创缘能够基本对合的部分伤口利用简易缝合缩小创面，加快了伤口愈合的速度。

总之,不可分期压疮的伤口护理是一个比较复杂的过程，由于不清楚伤口的真正分期，加上患者高龄、肾衰及伴有多种疾病，压疮预后不客观。但是经过多学科合作，积极控制感染伤口，选用抗菌敷料，恰当的清创方式、管理渗液、促进伤口肉芽组织的生长及愈合。压疮伤口从第13天的17.5 cm×13.5 cm×3 cm，到第105天的4 cm×3 cm×0.5 cm大小，出院后完全愈合，整个伤口愈合情况良好。得到了患者家属的高度赞扬。

1 蒋琪霞主编.伤口护理临床实践指南.第1版.南京:东南大学出版社,2004.60.

2 张菊芬,陈进燕.压疮的分期及护理理论新进展.吉林医学,2013,34:2126-2127.

3 吴玲,周芳,范英华.银离子泡沫敷料对延迟不愈溃疡的疗效.上海护理,2008,8:52-54.

4 宁宁,陈佳丽,陈忠兰,等.探讨慢性伤口治疗多学科合作模式中的团队建设.护士进修杂志，2010,25:1373-1375.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.072

050011 石家庄市，河北医科大学第四医院护理部

R 473.5

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1002-7386(2014)07-1113-02

2013-09-26)