美国心脏学会心血管生命支持训练模式的启示与思考

2014-04-01常学宏罗泰来

海军医学杂志 2014年4期

常学宏，罗泰来，牛振，李檬

医学模拟训练已成为当今国际流行的医学教育模式之一。随着我国医疗卫生教育体系的不断完善，医学模拟训练将成为未来我国医学教育的重要组成部分。急救医学教育是应用医学模拟教育较早和较多的领域之一。美国心脏学会(american heart association，AHA)是世界上最早开展急救模拟训练的机构之一，具有极其丰富的急救相关模拟训练经验，其采取的训练模式对我国开展相关训练具有较好的借鉴和启示价值。

1 美国心脏学会急救模拟训练基本情况

美国心脏学会是一个复苏理论、培训和教育的权威机构，开发和提供高质量、高效率的CPR、AED和急救培训课程，为社会各机构提供专业的培训计划，以提高心脏骤停患者的生存率。美国心脏学会总部专设心血管急救项目(ECC)来实施培训，培训医务人员、病人家属、第一目击者和普通民众怎样对急性心血管病发作的情况做出正确反应，并对培训网络提供指导和支持，在降低由于心血管疾病及中风导致的死亡的领域方面一直占据着绝对的领导地位。心血管急救项目组还负责制定心肺复苏(CPR)和心血管急救的国际标准指南，是美国最引人注目的非盈利性机构。美国心脏学会到目前为止已培训了约7000万“第一目击者”［1]。

2 美国心脏学会心血管生命支持模拟训练情况

2.1 课程介绍美国AHA针对医务人员的急救培训课程主要为健康从业人员基础生命支持课程(BLS)和高级心血管生命支持课程(ACLS)。BLS是为医务人员设计，他们面对心脏骤停时的正确反应对病人的愈后非常重要，此课程让医务人员准备好识别多种致命的紧急情况并能以安全、及时且高效的方式提供心肺复苏(CPR)、使用自动体外除颤器(AED)和解除窒息。主要内容有:2010美国心脏学会心血管急救指南更新的关键点;高质量CPR的关键概念;美国心脏学会生命链;单人成人/儿童/婴儿CPR和AED;双人成人/儿童/婴儿CPR和AED;成人/儿童/婴儿施救技术的不同;成人/儿童/婴儿气囊面罩呼吸技术;成人/儿童/婴儿梗塞处理;高级气道的CPR等。

ACLS是专门为在重点科室参与复苏的医务人员设计的。此课程的设计目标是提高医务人员复苏时的技巧，主要内容有:高级心血管生命支持课程更新的关键点，反映2010美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南;基础生命支持技术，包括有效胸外按压，使用口袋面罩装置和使用AED;识别并早期管理呼吸和心搏骤停;识别并早期管理临近骤停状态如心动过缓;气道管理;药物使用;管理严重的冠性动脉综合征和中风;复苏团队的有效沟通;有效的复苏团队互动等。

2.2 训练模式美国AHA急救模拟训练课程均采用观看视频、分组训练、教员指导纠正的模式进行。健康从业人员基础生命支持课程(BLS)培训课程中，学员先进行分组，观看教学视频，然后以组为单位跟随教学视频进行模拟训练，教员对分管组员进行现场指导，纠正错误。BLS课程的师生比例是1∶6，模型和学员的比例是1∶3，每班级人数建议不超过24人。高级心血管生命支持课程(ACLS)培训课程中，也是先对学员分组，6人为一组。组内学员分别扮演抢救组各成员，并根据学习视频，进行现场抢救训练，教员现场给出“患者”各种生理指标，并对学员操作进行指导和纠正。一轮训练结束后，学员角色轮换，开始下一轮训练，直至所有学员扮演完所有抢救组角色。ACLS课程的师生比例是1∶6，模型和学员的比例是1∶6，每班级人数建议不超过12人。这几组数据充分保证了学员的时间和导师和学员间的互动。

2.3 质量控制美国AHA对培训课程质量控制非常重视，为达到质控目标，AHA采用统一授课视频、统一操作和理论考核以及统一教员培训的方式进行。美国AHA制作统一的训练视频，所有训练内容均按照训练视频内容进行;AHA还对每位授课教员进行培训，确保授课方式和质量的一致性。最后对所有学员进行严格的考核。考核分笔试考核与实操考核。笔试考核有课前笔试卷和课后笔试卷。课前卷是在学员上课前进行，以判断学员基础知识掌握情况。课程训练后进行课后卷考核，考核不合格人员不予结业。AHA还针对训练中内容进行实操考核，由带教教员针对学员操作的每一个关键点进行打分，打分不及格者，不予结业。

3 启示与思考

3.1 模拟训练是急救培训的重要训练方式心脏呼吸骤停是很常见的临床急症，能否及时、正确地进行急救复苏对病人来说至关重要。医生在急救过程中担负重任，这除了需要他们具有急诊医学知识并熟练掌握各项急诊抢救技能外，更要他们具备敏锐的观察判断力、当机立断的应急能力和丰富的临床经验［2]。如何培养这些能力，是医疗培训面临的难题之一。传统的急救培训模式通常以学术讲座、研讨班、讲习班、学习班面授理论知识为主，受训者得不到亲自实践的感知。随着现代医学教育的发展，对培训提出更高水平的要求，接受培训者不仅需要知识更新，更需要知识转化，完成由“知”到“做”临床操作能力的转变过程。

急诊急救技术不可能利用临床真实病例进行训练，在这种情况下，借助模拟人的模拟教学就成为了重要的替代手段。采用模拟训练的方式，不仅可以巩固提高学习者掌握急救技能的水平，还可以明显减少医生在急重症病人抢救过程中出现人为错误的几率。美国AHA的急救模拟训练，根据临床真实病例，随机分组，在训练中充分体现合理的分工和医护配合;通过真实的设备进行判断、采取抢救治疗措施等综合演练，使培训具有真实感和趣味性，从而达到培训目标，完成由理论知识到实际操作的知识转化过程，训练学员的临床思维能力、操作能力、指挥能力、协同能力、配合交流能力。

3.2 团队式训练能加强技术与非技术能力训练临床危重症抢救不是由一个人，而是由一组医护人员共同完成，尤其是心肺复苏中的高级生命支持。在模拟教学中小组或团队式的训练是非常有效的［3-4]。美国AHA的急救模拟训练以小组为单位进行，充分模拟真实临床情景，相对于临床思维和操作技术，指挥能力和协同、配合能力［5]以及训练中的信息传递、交流属于非技术性能力，在训练中也得到了锻炼和提高。这些非技术因素往往是救治成功或失败的关键，在不熟练的小组训练中，也常常可以看到配合、交流、信息传递等错误。

团队式的训练通过设置模拟环境的场景，扮演不同的角色，使学生身临其境，能设身处地体验角色的情感，进而引导其思考并实践如何应用沟通技巧选择缓和的、通俗易懂的语言和人交流;如何体现对病人的关爱与尊重等，使学生在感性认识的基础上增加了理性认识，在模拟真实的环境中得到了语言和沟通能力的提高，强化了学生的整体理念，促进其技能水平的提高。

3.3 标准化训练课程，确保培训质量美国AHA推广急救培训课程，非常重视课程的质量控制。为此，其采用了标准化的训练课程，所有的AHA培训机构均使用标准化的训练器材、训练视频、训练程序、考核评价体系以及导师训练课程等。标准化的训练程序与内容确保了训练效果的一致性，使训练的质量控制得以实现。

3.4 模拟训练能加强训练对象的主体性，激发学生兴趣模拟训练改变了以老师为主体的传统训练方式，改为以学生为训练主体，培养学生的综合素质能力。通过模拟的场景，充分挖掘每个学员的潜力，调动学员的兴趣和学习的积极性，调动每个学员的主观能动性和参与性，将知识学习和技能训练结合起来，通过角色的扮演模拟，使学员体验到不同角色的特点，形成一种积极向上、令人兴奋的情景。改变了传统重知识、轻能力，重知识记忆，轻问题解决的状况。模拟训练增强了学生参与意识，锻炼了学生实际操作能力，养成了科学思维方法，练就扎实基本功。