不同麻醉方法用于老年下肢骨科手术的效果观察

王守福,王翠英

（定陶县人民医院，山东定陶274100）

不同麻醉方法用于老年下肢骨科手术的效果观察

王守福,王翠英

（定陶县人民医院，山东定陶274100）

目的对不同麻醉方法麻醉对老年患者下肢骨科手术的效果进行比较。方法老年下肢骨折择期手术90例，随机分为三组，每组各30例。即连续硬膜外麻醉组，腰-硬联合麻醉组。喉罩麻醉组,观察3组患者麻醉前、手术开始时、手术开始后30 min、术毕时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧(SPO2)的变化。结果3组效果均满意,腰-硬联合麻醉组、连续硬膜外麻醉组所有患者在椎管内阻滞平面出现15 min内,MAP均有不同程度下降,与麻醉前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。喉罩麻醉组分别与腰-硬联合麻醉组、连续硬膜外麻醉组相比较,MAP在手术开始时、术中30 min和术毕3个时刻均有差异,具有显著统计学意义(P＜0.05)。双管喉罩组患者的MAP、HR在插入和拔掉喉罩前后均无统计学意义（P＞0.05）。结论3种麻醉方式在老年下肢骨科手术中均安全有效,喉罩麻醉具有其特殊的优越性,各指标较好。

麻醉学；老年人；下肢骨折/外科手术

老年下肢骨折患者心血管代偿功能较差，麻醉中容易引起血流动力学的波动。有部分患者甚至伴有心脑血管等基础疾病，麻醉过程中维持血流动力学稳定极为重要。本研究观察不同麻醉方法在老年下肢手术麻醉中的应用效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取老年下肢（股骨颈和股骨粗隆间）骨折择期行骨折切开复位内固定手术的患者共90例。其中男60例，女30例。年龄（62～84）岁，平均年龄73岁；ASAⅡ～Ⅲ级。30例伴有高血压，15例伴有糖尿病，10例合并高血压和糖尿病。随机分为三组，每组各30例，连续硬膜外麻醉组（CEA组）平均年龄78岁，体重（57±4）Kg,身高（162±4）cm；腰-硬联合麻醉组（CSEA组）平均年龄79岁，体重（56±6）Kg,身高（161±5）cm；喉罩麻醉组（H组)平均年龄80岁，体重（55±7）Kg,身高（160±5）cm。三组患者在性别、年龄以及其他基本资料比较，无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法麻醉前常规禁食禁水，患者术前30 min间肌肉注射鲁米那钠0.1，进入手术室后先建立一组静脉通道接复方氯化钠，常规面罩吸氧、监测血压、平均动脉压、心电图、血氧饱和度等。

1.2.1 连续硬膜外麻醉组具体方法为：经过L1～L2或L2～L3对患者进行硬膜外穿刺麻醉，并向头端置管。先给予3～5 mL 2%利多卡因进行实验量麻醉，在确认有麻醉效果且将全脊麻排除之后，用局麻药进行适当的追加。麻醉过程中，对术中出血进行评估，当血压下降30%以上则通过加快输液给予羟乙基淀粉130/0.4、氯化钠注射液或给予麻黄素纠正，心率慢于50次/min时用阿托品增快心率，酌情输红细胞悬液

1.2.2 腰-硬联合麻醉组用中港合资镇江高冠医疗器械有限公司腰-硬联合包，将患者取头稍高脚低位，患肢在下方，选择L2～L3或L3～L4间隙进行穿刺。硬膜外穿刺成功后用腰穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出即注入0.75%布比卡因1～1.4 mL加10%葡萄糖1 mL及麻黄素1 mL混合液，于15～20 s内注完，然后向头端置入硬膜外导管3 cm，随时监测麻醉平面，大约5 min后按手术需要变换体位，控制麻醉平面不超过T8。待麻醉平面平稳后即可消毒手术，手术超过2 h后，硬膜外导管追加1.6%利多卡因3～5 mL。麻醉过程中，对术中出血进行评估，当血压下降30%以上则通过加快输液给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，或给予麻黄素纠正，心率慢于50次/min时用阿托品增快心率，酌情输红细胞悬液。

1.2.3 喉罩麻醉组患者面带吸氧器5min后给予舒芬太尼0.2 ug/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg，静脉注射进行全麻诱导[1]。双管喉罩组给予患者双管喉罩进行麻醉,对于不同体重的患者，所用的双管喉罩型号也不同,46～56 kg的患者采用3号，56～86 kg的患者用4号，大于86 kg的患者则用5号。关于双管喉罩的插入，方法为使患者的身体呈仰卧姿势，头向后仰，充分张开口。然后，将2%的盐酸利多卡因凝胶涂抹于双管喉罩的前端及背侧面，再用右手持通气管的近端，将双管喉罩沿患者的腭咽曲线插入，直到患者感觉到咽部有明显的阻力时停止。当患者两侧的胸部起伏良好，没有气体从口咽部及引流管漏出来，并且，听诊两肺的呼吸音均匀且对称，则说明双管喉罩插入成功[2]。患者在手术过程中要保持良好的通气，以保证呼吸的通畅。并且，每隔一小时就要给患者静脉输入0.1 ug/kg的舒芬太尼，间断性的加入阿曲库铵，根据生命体征的平稳状态来调节异氟醚的吸入浓度。手术结束前5 min停止异氟醚的吸收，手术结束前的15 min停止舒芬太尼的输入[3]。手术结束后，患者若出现肌力恢复、吞咽反射、自主呼吸等情况，那么就拔掉双管喉罩或气管插管。

麻醉过程中，对术中出血进行评估，当血压下降30%以上则通过加快输液给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，或给予麻黄素纠正，心率慢于50次/min时用阿托品增快心率，酌情输红细胞悬液

1.3 观察指标术中对两组患者心率、血压、平均动脉压，麻醉见效及失效时间、不良反应、麻醉成功率、麻醉药用量等对比并记录。同时采用自拟调查表就患者对所采用的麻醉方式的满意程度进行调查,调查问卷的收回率与有效率都为100.0%。

1.4 统计学处理所获数据采用SPSS13.0软件，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验。

2 结果

3组不同时间点监测指标的显示：CEA组30例患者，MAP麻醉前为（95±11）mmHg，HR为（90±10)次/min；MAP手术开始时为（72±9）mmHg，HR为(97±6)次/min；MAP手术30 min时为（74±10）mmHg，HR为（99±6）次/min；MAP手术完毕时为（76±6）mmHg，HR为(97±8)次/min。CSEA组麻醉前为（95±11）mmHg，HR为（90±10)次/min；MAP手术开始时为（72±9）mmHg，HR为(97±6)次/min；MAP手术30 min时为（74±10）mmHg，HR为（99± 6）次/min；MAP手术完毕时为（76±6）mmHg，HR为(97±8)次/min。H组麻醉前为（96±10）mmHg，HR为（91±9)次/min；MAP手术开始时为（96±11）mmHg，HR为(91±8)次/min，MPA手术30 min时为（94±7）mmHg，HR为（89±9）次/min；MAP手术完毕时为（88±7）mmHg，HR为(85±7)次/min。手术开始后3组MAP均有不同程度的下降，手术开始时与麻醉前比较有显著性差异（P＜0.05）；其中CEA和CSEA组术中前30 min血压普遍呈现低血压而波动，心率增快，扩容的同时应用小剂量麻黄碱10～30 mg维持稳定。H组MAP及HR变化不大术中平稳，手术开始时无显著性差异。CEA和CSEA组与H组比较有显著性差异（P＜0.05）。

CEA组和CSEA组共有6例患者表示精神特别紧张,4例患者出现寒战;喉罩组患者均比较满意。CEA组很满意2例，占6%，满意23例，占77%，不满意5例，占17%；CSEA组很满意18例，占60%，满意9例，占30%，不满意3例，占10%；H组很满意24例，占80%，满意6例，占20%。H组满意度高于CEA组和CSEA组,有显著性差异（P＜0.05）。三组患者康复时间及出院时间比较，无显著性差异。三组在供氧下SPO2＞96%，三组因供氧方法不同无法比较。

3 讨论

老年患者下肢骨科手术患者，以股骨颈和股骨粗隆间骨折为多见，此类疾病起病急，患者疼痛明显，搬动或变换体位时可给患者造成难以忍受的痛苦。随着老年人的身体机能逐渐退化，会给手术操作带来很大困难。加上老年人反应迟钝，不能准确及时的了解患者的相关信息，会对一些合并症患者带来较大影响[1，2]。椎管内穿刺操作和椎管内麻醉管理较为困难，尤其在阻滞平面较高或心肺功能差或血容量不足时变动体位更易引起循环系统的剧烈波动，如处理不及时可导致严重心血管意外发生。因此，在临床使用时有所顾忌，有一定的争议。这是威胁患者术后安全的重要因素。老年人心血管代偿功能较差，插管全麻中的插拔管操作又容易引起血流动力学的波动，因而，近年来老年患者麻醉也愈加受到麻醉医师的重视。由于老年患者合并症较多，如冠心病、糖尿病、高血压等，患者器官功能减退，对麻醉的承受能力明显降低，麻醉一向棘手且风险高。针对老年患者的实际情况，为保证患者手术麻醉的安全和减少术后的并发症，选择更为平稳的麻醉方式是对每一位麻醉医师的要求。一般认为传统的硬膜外麻醉对呼吸循环干扰小、生理影响轻、术后恢复快、并发症少等，但应用于老年人起效时间短、阻滞平面宽、所需局麻药减少、容易引起循环抑制。如采用小剂量分次注入，同时增强管理，也不失为一种较安全的麻醉方法。然而存在硬膜外麻醉阻滞不完善，尤其多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现黏连、局麻药扩散受阻等，硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围局限，并且还有可能出现单侧麻醉，阻滞不全时辅以静脉全麻药对循环呼吸干扰大，增加麻醉风险和管理难度。

双管喉罩麻醉在老年人下肢骨科手术中对患者的血压及心率无明显的影响，同时，双管型喉罩具有普通型喉罩所具有的优点：操作简单方便，喉罩的密闭性良好、置管成功率高、血流动力学稳定、诱导期用药少和发生并发症少的优点。插入双管喉罩时不需要使用喉镜，避免了对患者咽部软组织和气管壁的机械性损伤[4]，并且所需要的麻醉深度比较浅，心血管的反应较轻，对喉头的刺激性小，耐受性良好，保留的时间长，从而降低了手术后不良反应的发生，提高了老年人在下肢骨科手术中的安全性。目前，双管喉罩麻醉广泛地用于医学临床，例如，腹腔镜胆囊切除术，小儿支气管异物取出术，主动脉夹层动脉瘤介入术，甲状腺手术等，说明了双管喉罩麻醉对患者的健康恢复起了很大的作用，具有很好的有效性。

通过本次临床探讨得出，双管喉罩在老年人下肢骨科手术中无论是健康恢复方面还是安全方面，具有一定的有效性和安全性，在临床上值得广泛的推广。

[1]刘红梅，郑秀英，柯丹，等.i-gel喉罩麻醉在老年人下肢骨科手术中的应用[J].中国医药导刊，2011，13（6）：925-926.

[2]吕良.双管喉罩对老年全麻患者血压及心率的影响[J].中国现代医生,2013,51(33):102-103.

[3]周锋.双管喉罩与标准型喉罩用于妇科腹腔镜麻醉的安全性和实用性比较[J].中国民康医学,2013,25(16):80-81.

[4]王玉群.双管喉罩通气静脉全身麻醉在腹腔镜胆囊切除的临床研究[J].中国医药指南,2013,11(16):295-297.

The Clinical Observation on Different Anesthetic Methods Used in Elderly People Lower Limbs Orthopedics Surgery

Wang Shoufu,wang Cuiying
(Shandong Dingtao Country People's Hospital,Dingtao,274100,Shandong)

ObjectiveTo explore the surgery effect comparison on the different anesthesia methods on elderly pa⁃tients with lower limb bone.Methods90 cases of elective surgical procedures with lower limbs fracture were randomly divided into three groups,each group 30 cases.Continuous epidural anesthesia group,waist hard joint anesthesia group,la⁃ryngeal mask anesthesia group,observed at the beginning of the three groups of patients before anesthesia and surgery,sur⁃gery began to 30 min,after finish surgery,average arterial pressure(MAP),heart rate(HR),the change of blood oxygen (SPO2).Results The effect of three group were satisfied,waist hard joint anesthesia group,all patients with continuous epidural anesthesia group in spinal canal block plane appear within 15 min,t he MAP has different degree of decline,com⁃pared with anesthesia before the difference was statistically significant(P＜0.05).Laryngeal mask anesthesia group respec⁃tively with waist-hard joint anesthesia group,the continuous epidural anesthesia group compared with the MAP at the be⁃ginning of operation,intraoperative 30 min and finish 3 times all have differences,with significant difference(P＜0.05). Double tube laryngeal mask group of patients of MAP and HR in insert and pull out a laryngeal mask and there was no sig⁃nificant difference(P＞0.05),Conclusion The three kinds of anesthesia in elderly people with lower limbs orthopedics surgery is safe and effective,laryngeal mask anesthesia has its special superiority,each parameters is good.

anaesthesia;the elderly;lower limb fracture/surgery

R614

A

1008-4118（2014）03-0030-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.13

2014-04-21