经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石76例

李健，王强东，董振佳，袁秦波，肖旭，颜姚，谢杰，谢文峰

(淮安市淮阴医院泌尿外科，江苏淮安223300)

经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石76例

李健，王强东，董振佳，袁秦波，肖旭，颜姚，谢杰，谢文峰

(淮安市淮阴医院泌尿外科，江苏淮安223300)

目的探讨微创经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石合并肾下盏结石的疗效及安全性。方法对76例输尿管上段结石合并肾下盏结石的患者，采用微通道经皮肾镜钬激光碎石取石技术进行治疗，进行回顾性系统总结。结果全部患者一期或二期手术成功，术后随访24个月结石清除率为100%。结论利用微通道经皮肾镜钬激光碎石取石技术治疗输尿管上段结石合并肾下盏结石，具有创伤小、结石清除率高、并发症少等优点，疗效肯定,值得推广应用。

泌尿系结石/治疗；微通道经皮肾镜；钬激光

输尿管上段结石合并肾下盏结石，治疗方法很多，一般可以采取药物排石或体外冲击波碎石（ESWL）治疗，但效果通常不确切[1]，采用开放手术治疗，对患者创伤较大。随着腔镜微创技术的发展，目前多采用腹腔镜或经皮肾镜治疗，腹腔镜手术时间长，并发症相对较高[2]。我院自2006年5月—2013年12月，采用微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石合并肾下盏结石，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取我院应用微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗76例输尿管上段结石合并肾下盏结石患者的患者资料，其中男性52例，女性24例，年龄在19～71岁之间，平均年龄39.6岁。结石位于左侧47例，右侧29例。输尿管结石均为单发，直径0.8～2.5 cm；肾下盏结石为单发或多发，大小由泥沙样至2.5 cm不所有患者均由B超、KUB、IVP确诊，部分采用CTU或MRU确诊，所有患者均有不同程度的肾积水。

1.2 治疗方法患者行腰硬联合麻醉后先取截石位，常规消毒铺单，输尿管镜下行患侧输尿管逆行插管（3～6 F），备人工“肾积水”用。俯卧位，腹部垫高。再次消毒铺单，穿刺点选择于11肋间或12肋下腋后线至肩胛下线之间，部分取第10肋间，超声（上海Aloka）确定最佳穿刺部位、穿刺角度及深度。在B超引导下将18 G穿刺针穿刺至肾中盏后组，部分可穿刺上盏，见尿液自穿刺针流出后置入斑马导丝，切开皮肤及筋膜，沿导丝用扩张器从4F～16F逐步扩张肾穿刺通道。置薄壁鞘作为经皮碎石通道。F 8／9.8输尿管镜（德国Wolf)沿薄壁鞘置入肾集合系统内，找及肾下盏及输尿管结石，采用钬激光(合肥科瑞达)碎石，功率为15～45 w，采用灌注泵脉冲水流冲洗出和钳夹出肾和输尿管上段碎石，也可同时处理输尿管息肉或狭窄。仔细检查集合系统无结石残留后，拔除输尿管导管，结束操作并留置双J管及肾造瘘管。2例较大碎石被冲人输尿管远端，术后无法置入双J管，改截石位联合经尿道输尿管硬镜碎石取石术，术后5天复查KUB和拔出肾造肾瘘管，根据结石是否残留、有无狭窄，1～6个月后拔除双J管。

2 结果

全部76例患者均一次穿刺成功，其中I期手术成功68例，术中2例因较大碎石下移致使双J管顺行置管失败后改截石位联合经尿道输尿管硬镜碎石治疗；3例因肾积水感染严重；5例因出血视野不清II期手术成功，术后常规5天复查x线泌尿系平片（KUB）；8例肾下盏及输尿管中下段小结石残留，清石率89.47%；6例于拔除双J管前结石自行排出；2例肾下盏残留结石经药物及EWWL治疗后治愈，随访24个月结石清除率为100%。术后肾假性动脉瘤形成反复出血行高选择性肾动脉栓塞治疗1例。发生输尿管狭窄二次手术成形2例。无胸膜、结肠、肠系膜损伤，住院期间无转开放手术，所有患者治疗后均顺利出院。

3 讨论

3.1 治疗输尿上段合并肾下盏结石的优势近年来，经皮肾镜碎石取石术在泌尿外科微创治疗方面越来越被患者所接受，李逊等发明的微通道经皮肾镜技术，迅速开展了对肾、输尿管上段结石的微创治疗，收到显著的临床效果。微通道经皮肾镜技术与传统的经皮肾镜技术相比，就是把皮肾通道由F 28～F 34降至F 14～F 16，使得肾实质的损伤、大出血、穿孔及周围脏器损伤等并发症发生率明显下降[3]。同时钬激光主要依靠热效应发挥碎石作用，它的瞬时功率高，足以粉碎各种的结石[4]；而且钬激光的组织穿透深度浅。因此，组织的损伤小；还可同时处理息肉，输尿管或肾盏盏颈狭窄。此外，钬激光还有止血功能[5]。所以钬激光是较为理想的碎石工具。输尿管上段合并肾下盏结石，以往大多采用ESWL或开放手术治疗，前者效果排石时间长，效果不确切，后者创伤较大，术后二次手术的难度大。本研究中，微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段合并肾下盏结石，具有创伤小、取石快、清石率高、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，值得临床推广应用。

3.2 治疗中并发症的预防1)术前根据尿液细菌培养结果合理应用抗生素，预防感染性休克的发生。2)术前根据超声、KUB及静脉泌尿造影IVP了解结石的形态、位置，必要时辅助多排螺旋CT泌尿系造影（CTU）了解结石及泌尿系统的三维结构，有助于术中寻找结石，减少结石残留。3)穿刺点选择在患肾的中、上盏的穹窿部，这样有利于缩短皮肾通道长度，使肾镜和输尿管方向保持一致，有利于处理下盏及输尿管结石，减少肾脏的副损伤，减少出血。4)皮肾通道扩张时宁浅勿深，有利于减少出血，不容易造成术野模糊。5)碎石时，尽量先处理下盏结石，防止输尿管结石处理后下盏结石被冲洗至输尿管远端，同时粉碎输尿管结石时筋膜扩张鞘一定要置入输尿管内，防止碎石散落到肾内。6)碎石过程中输尿管导管应放置在输尿管邻近结石远端，必要时碎石同时向导管内注水，减少碎石下移。7)碎石时光纤末端与输尿管镜末端距离适中0.4～0.6 cm，避免损伤输尿管镜，同时光纤与结石距离适中，有助于提高碎石效率。8)在处理息肉时尽可能剪除或钬激光短时间烧灼，处理狭窄时则尽可能用机械扩张或行输尿管全层切开，防止术后因钬激光高温致使输尿管瘢痕性狭窄。9)术后双J管拔除时间应根据有无结石残留、是否合并输尿管狭窄而定，必要时可留置两根双J管或定期更换双J管，以延长留管时间，减少输尿管狭窄发生。10)手术过程中保持动作轻柔，减少因暴力操作致使的肾皮质撕裂、输尿管穿孔和撕脱、大出血等并发症的发生。

[1]李逊,雷鸣,袁坚,等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志, 2004,19(7)：388．

[2]杨登科,陈书奎,焦湘,等.不同微创方法治疗输尿管上段结石的比较分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2010,4(1)：49-53．

[3]施卫国,丛军,董坚,等.经皮肾镜钬激光碎石并发症的防治[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(2)：207-208．

[4]刘永达,袁坚,李逊,等.微创经皮肾镜取石术并发严重出血的处理[J].中国医师杂志,2006,8(4)：479．

[5]谷现恩,张军,刘佳,等.经尿道输尿管镜联合微通道经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿结石[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(5)：357-359.

76 Cases of Resistance Microchannel Percutaneous Nephroscope Holmium Laser Lithotripsy Removed on The Treatment of Ureteral and Renal Calyx Calculi

Li Jian,Wang Jiangdong,Dong Zhenjia,Yuan Qinbo,Xiao Xu,Yan Yao,Xie Jie,Xie Wenfeng (Huaiyin Hospital Uropoiesis Surgical Department of Huaian,Huai an 223300,Jiangsu)

objectiveTo investigate the clinical effect and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithoto⁃my(mirror holmium laser lithotripsy nephrolithotomy(MPCNL)on the treatment of ureteral renal calys calculi combined renal calyx calculi.Methods76 cases of ureteral and renal calys calculi adopt microchannel percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy to remove technology treatment.When the treatment finished,we were going to summarize.Re⁃sultsAll patients with stage I and II have successful operation,postoperative follow-up 24,months stone clearance rate was 100%.ConclusionUsing microchannel percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy on the treatment of ureteral lithotomy technology treat calculi combined renal calyx calculi,has the advantages on small trauma,high stone clearance rate,less complications,definite curative effect,the treatment is worthy of popularization and application.

renal calyx calculi;microchannel percutaneous nephroscope.Holmium laser

R693.4

A

1008-4118（2014）03-0015-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.06

2014-06-12

李健（1980-），男，硕士研究生。研究方向：泌尿系统疾病治疗。