腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠64例临床分析

姚晓梅

腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠64例临床分析

姚晓梅

目的 探讨腹腔镜手术中根据异位妊娠的类型及临床特点选择不同的手术方式在异位妊娠诊治中的可行性、安全性及治疗效果。方法 回顾性分析2011年11月-2013年12月在我院行腹腔镜手术治疗的64例异位妊娠患者的临床资料、手术方法和治疗效果。结果 本组64例均接受了腹腔镜检查及治疗，术中发现4例异位妊娠患者合并有子宫内膜异位症、26例异位妊娠患者合并有盆腔炎，15例异位妊娠患者合并有腹部手术后输卵管粘连。1例患者因腹腔粘连严重而中转开腹，余63例均成功经腹腔镜手术。其中腹腔镜下患侧输卵管切除术28例，占43.75%；保留输卵管手术(保守性手术)35例，占54.68%。术后随访3-12个月，无持续性异位妊娠发生。结论 腹腔镜手术治疗异位妊娠安全、有效，保留输卵管手术可作为一种常规手术加以应用。

妊娠，异位； 腹腔镜； 保守治疗

异位妊娠是孕卵在子宫体腔外着床发育的异常妊娠过程。该病若伴大出血则发病急、病情重，若处理措施选择不当会危及患者的生命安全。我院2011年11月-2013年12月期间行腹腔镜手术治疗异位妊娠患者64例，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料64例为在我院采用腹腔镜手术治疗异位妊娠患者,年龄17～42岁。未生育过13例，剖宫产史18例。术前均诊断明确，符合《妇产科学》诊断标准,有手术指征。术中发现64例异位妊娠患者中4例合并有子宫内膜异位症、26例合并有盆腔炎，15例合并有腹部手术后输卵管粘连。本组资料中输卵管壶腹部妊娠破裂18例,峡部妊娠破裂6例,输卵管壶腹部妊娠未破裂者38例,输卵管伞部妊娠2例。

1.2 手术方法 出血量多合并休克者均于术前快速输血、补液纠正休克，血压在正常范围内即可行麻醉。手术全部采用全身麻醉,取脐下缘做1 cm切口为第一穿刺点,巾钳提起切口两端腹壁，无损伤穿刺针穿刺进腹注入二氧化碳建立人工气腹,使腹内压达11～13 mm Hg(1 mm Hg= 0.11333 kPa),退出穿刺针，置入10mm鞘管供腹腔镜进腹，于左、右髂前上棘至脐连线中外1/3交界处为二、三穿刺点,腹腔镜直视下分别置入鞘管供器械进腹。探查腹腔,若发现仍有活动性出血,要先控制出血。明确病变类型及部位后再决定手术方式:(1)输卵管伞端挤压术:适合输卵管伞端妊娠未破裂者，以无损伤持肠钳从壶腹部向伞端挤压将输卵管伞端妊娠物及血块全部挤出后置于标本袋内取出,观察伞端无活动性出血，手术结束。(2)输卵管开窗取胚术：适合输卵管壶腹部近伞部妊娠者,妊娠囊的直径<3 cm，有生育要求,可以采取输卵管系膜对侧面切开取胚术,妊娠物及血块全部挤出后置于标本袋内取出，要在切开处以吸引器反复冲洗粘膜创面，输卵管纵轴平行夹住粘膜创面出血处以小功率击发4～6 s可以止血,注意不可将输卵管横向夹闭。切开的创面不用缝合。术中以氨甲喋呤40 mg稀释后注入输卵管着床部位或输卵管系膜内,预防发生持续性宫外孕。(3)输卵管切除术:对于无生育要求不需要保留输卵管或是破口大出血多且输卵管无法保留的患者,用超声刀切断输卵管系膜，于输卵管间质部切断输卵管,断端不需要结扎处理，切除物置入标本袋取出，挤出内容物。无论采用上述哪种手术方式，均需查找到肉眼可见的囊胚绒毛组织方可结束手术。腹腔镜手术过程中如发现输卵管与周围组织粘连,则行粘连部位松解,恢复输卵管外1/3段的游离状态。合并有子宫内膜异位症者，同时行病灶清除。

2 结果

本组64例均接受了腹腔镜检查及治疗，出血量大有休克者应纠正休克后手术或边抗休克边手术，其中1例患者因腹腔粘连严重而中转开腹，余63例均成功行腹腔镜手术。腹腔镜手术时间30～60 min,术中出血5～85 ml,腹腔镜手术中发现4例异位妊娠患者合并有子宫内膜异位症、26例异位妊娠患者合并有盆腔炎，15例异位妊娠患者合并有腹部手术后输卵管粘连。本组资料中输卵管壶腹部妊娠破裂18例,峡部妊娠破裂6例,输卵管壶腹部妊娠未破裂者38例,输卵管伞部妊娠2例。其中腹腔镜下患侧输卵管切除术28例，占43.75%；保留输卵管手术(保守性手术)35例，占54.68%。腹腔镜手术后恢复快,切口疼痛轻微，术后第1天可下床活动,住院时间3～5 d。术后没有盆腔脏器损伤、术后出血、血肿、腹腔感染、切口感染等病例发生，无1例死亡。随访3至12个月，接受腹腔镜手术者无肠粘连、无持续性异位妊娠病例发生。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,近些年有报道异位妊娠发生率有不断上升的趋势[1],而输卵管妊娠占异位妊娠的绝大部分,达90%以上[2]。当异位妊娠破裂或流产后,可造成急性腹腔内出血,出血量大就诊不及时可能危及患者生命。以往，异位妊娠大出血常常被认为是腹腔镜手术的禁忌证，但是随着腹腔镜设备改进和手术技巧以及麻醉技术的不断提高，异位妊娠大出血已经不再是腹腔镜手术的禁忌证,有休克者应纠正休克后手术或边抗休克边手术。为保持患者以后的生育能力,保留输卵管的保守性手术也已广泛应用[3]。

3.1 腹腔镜手术的优势 腹腔镜在妇科临床应用中可以对疑似异位妊娠的患者、少数临床表现不典型者能够在绝大多数输卵管妊娠尚未破裂前即可诊断,增大了保留输卵管的几率。本组35例保留输卵管手术(保守性手术)者均为输卵管妊娠尚未破裂病例。腹腔镜手术术中视野宽阔,快速吸尽盆腔血液后更容易寻找病灶破口,活动性出血者先控制出血，保持术中视野清晰，切断输卵管系膜几乎无出血，且不会影响切断处两侧组织血供，直径5 mm以下血管无需结扎断端，切断输卵管断端也不需要结扎处理，还可以同时处理子宫内膜异位症或卵巢囊肿等并存疾病。对输卵管组织损伤小,对卵巢血供干扰轻,减少盆腔粘连,预防对侧输卵管堵塞。腹腔镜手术后持续性异位妊娠发生率较开腹手术低,据文献报道为6%,而开腹手术为19%[4]。超声刀与腹腔镜配合能明显缩短手术时间，值得在临床推广应用。

3.2 术中术后注意事项 手术方式应尽可能选择保留输卵管手术(保守性手术)，保留患者的生育功能。但若输卵管妊娠破裂处裂口大，总出血量多，术前已有休克者，应果断切除病侧输卵管，缩短手术时间，尽快结束手术。无论哪种手术方式在取出囊胚后均要使用生理盐水反复冲洗腹盆腔，吸尽积血。手术结束后盆腔不放置引流管可减轻腹内脏器粘连。休克患者术后要监测血压、脉搏、尿量，要补足血容量但要注意短时间内不要大量输入胶体液，防止急性肺水肿。术后动态复查血HCG水平，若下降不明显，可用米非司酮药物辅助治疗。

综上分析，腹腔镜手术治疗异位妊娠具有安全性高、切口美观、创伤小、术中出血少、术后恢复快、术后感染率低、术后黏连少[5]、术后持续性异位妊娠发生率较开腹手术低等优点,提高了患者术后的生活质量。腹腔镜手术治疗异位妊娠可以作为首选的手术方式[6]。

[1] 罗远惠．腹腔镜手术与开腹手术治疗宫外孕的效果对比[J].中外医学研究，2010，8(22):45．

[2] 王永辉.腹腔镜诊治异位妊娠455例分析[J].河南外科学杂志，2011，17(6)：62-64.

[3] 马辉平,杨 琳.腹腔镜保守手术治疗异位妊娠160例临床分析[J].吉林医学,2012,33(23):5039-5040.

[4] 李文敏.腹腔镜手术诊治特殊部位异位妊娠31例临床分析[J].中国内镜杂志,2005,11(10):10531.

[5] 温慧芬，孟 红.腹腔镜手术治疗异位妊娠160例临床分析[J].中国医学工程,2011,19(1):87-88.

[6] 朱清利,胡林静,彭志伟.腹腔镜异位妊娠手术68例治疗体会[J].吉林医学,2012,33(17):3725-3726.

安徽省阜南县人民医院 妇科，236300

姚晓梅(1976-)，女，安徽阜南县人，主治医师，大学。

R714.22

A

1008-7044(2014)04-0365-02

2014-03-12)