螺旋CT导引下活检在实变型肺泡癌诊断中的应用

刘运秋，刘景旺

螺旋CT导引下活检在实变型肺泡癌诊断中的应用

刘运秋，刘景旺

目的 探讨实变型肺泡癌的螺旋CT特点及导引穿刺活检的应用价值。方法 对25例CT拟诊为实变型肺泡癌病例行CT导引穿刺活检，分析其影像学特点。结果 25例患者全部成功取到组织，14例诊断为实变型BAC，肺炎6例，2例真菌感染，3例诊断为干酪性肺炎。结论 CT平扫表现肺段、叶性实变区内蜂窝状气腔及空洞、血管造影征、枯树枝征及周围多发腺泡结节及磨玻璃密度区是实变型BAC的主要特点；CT引导肺穿刺活检是较理想的确诊手段，二者结合可以大大提高早期诊断率，明显减少误诊率。

肺肿瘤； 肺泡癌； 体层摄影术，X线计算机； 活组织检查，针吸

随着影像医学迅速发展，螺旋CT在肺部肿瘤性病变诊断中体现出更明显的优势。典型的影像学表现及病理诊断为临床医生诊断和治疗提供指导。本文通过对25例表现为肺叶、段性实变疑似肿瘤性病变患者进行CT导引穿刺活检，并回顾性分析经病理及临床随访证实的14例实变型肺泡癌患者的影像学资料，旨在提高CT导引穿刺活检成功率及探讨其CT表现特点。

1 资料与方法

1.1 资料 将2007年6月-2011年7月25例CT平扫表现为肺叶、段性实变疑似肿瘤性病变患者进行增强CT扫描，择期进行CT导引穿刺活检，其中男16例，女9例，年龄36～78岁，平均年龄55.9岁。发病部位及单叶20例，两叶及以上5例。患者以发热入院5例，以咳嗽、咳痰入院9例，查体或其它疾病无意发现肺叶实变5例。穿刺患者均经病理及随访证实，具有完整病例资料并签署知情同意书。

1.2 方法 采用GE公司64排light speed VCT行常规扫描及导引穿刺活检。1.25mm薄层图像进行多平面重组(MPR)，所有图像由2名医师共同分析完成，重点观察肺叶实变区肺支气管形态、空洞及蜂窝影、血管走行及周围结节形态。活检方法为切割加针吸活检，肺穿刺活检应用COOK公司18G一次性肺活检针和18G一次性半自动活检枪，常规术前检查凝血功能、血常规、心电图等。根据路径最短原则选择仰卧或俯卧位，依据增强扫描可疑肿瘤部位选择穿刺部位及垂直进针路径，自制栏栅定位器定位，常规消毒铺单，2%利多卡因局麻，用穿刺针外套根据预设路径进针，分别于进胸膜前、胸膜后及病变内分别行CT扫描确定针尖部位，嘱患者屏气，避免反复穿刺胸膜，确定理想活检部位后应用20 ml注射器进行负压针吸活检，多方向、多点抽吸，吸出物涂片迅速固定。应用活检枪切割活检，标本福尔马林固定送检。拔针后压迫10 min后包扎，再次行CT扫描观察有无出血及气胸等并发症情况。

2 结果

2.1 CT导引穿刺活检准确率 本组25例患者全部成功取到组织，恶性肿瘤准确率为100%(14/14)。病例报告11例为腺癌，3例可见癌细胞，病理类型待定。肺炎诊断准确率为75%(6/8)，6例可见大量炎性细胞及红细胞，未见肿瘤细胞，经抗炎治疗及随访观察病变明显吸收；2例病理可见炎性细胞，结合临床化验结果，经抗真菌治疗明显吸收，临床诊为真菌感染。3例病例报告结核，临床诊断为干酪性肺炎。

2.2 CT表现 14例临床诊断为实变型BAC表现为叶、段性实变，实变区未见明显体积缩小；10例内可见支气管气象；5例实变组织周围可见磨玻璃密度区，其它肺叶可见多发结节，5例实变组织内可见不规则气腔及局部蜂窝样改变；肺门淋巴结肿大2例。

2.3 并发症 气胸发生1例，量较少，24 h后复查吸收；术后咳血1例，术后观察30 min咳血停止。

3 讨论

3.1 影像学特点 细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)起源于分泌黏液的细支气管细胞、Clara细胞及Ⅱ型肺泡细胞[1]，其组织发生、肿瘤生长以及临床表现及预后与其他腺癌有所不同。国内外文献依据X线表现分为孤立结节型、实变型、弥漫结节型。因为肿瘤细胞分泌大量粘液及肿瘤细胞充填肺泡腔及细支气管，表现为肺段或肺叶的楔形实变，实变组织与肺不张不同，体积多无明显缩小，叶间裂平直呈弧形向外隆凸；病变区可见支气管气像71.4%(10/14)，多以近端支气管显影，远端细小支气管不显影，呈“枯树枝”征改变，充气支气管形态不规则，僵直扭曲，远端可见局部略扩张[2]；肿瘤细胞早期不破坏肺组织骨架结构[3]，残存肺泡充气，实变肺组织内蜂房状气腔或空泡征35.7%(5/14)，气腔壁薄厚不一，呈裂隙样改变；实变区周围肺组织部分充填粘液，可呈现磨玻璃密度影，由于肿瘤播散转移或多中心起源，其它肺叶可出现多发腺泡样结节影35.7%(5/14)。肺门淋巴结肿大28.6%(2/14)，较其它型腺癌发生率略低。CT导引穿刺活检不但可以引导穿刺方向，避免发生严重并发症，还可以依此划定肿瘤相对丰富区作为靶区，提高诊断阳性率。

3.2 鉴别诊断 大叶性肺炎是与实变型BAC最常见的鉴别疾病，典型CT表现为段、叶性实变，其内充气支气管分支自然，支气管逐级显影，病变可多发，但不跨叶。实变组织内密度均匀，少有蜂窝样改变，病变边缘模糊，早期常出现沿支气管分布的腺泡样结节，少有磨玻璃密度区，患者常有明显的急性感染症状，病史较短，短期抗炎病变变化明显。肺不张：体积明显缩小，叶间裂移位，相邻肺组织代偿性肺气肿，薄层扫描肺门侧支气管狭窄，管腔闭塞，支气管镜检多能明确不张原因。干酪性肺炎：好发于上叶及右肺中叶，实变区体积多缩小，可见空气支气管造影征，支气管可见扭曲变窄等改变，实变区可见不规则坏死区及虫噬样空洞，其它肺野常伴结核播散病灶，临床上有结核中毒病状，病史较长，短期复查变化不大。真菌性肺炎：属机遇性感染，其表现缺乏特异性，密切结合病史，随访观察实验性治疗效果。

3.3 CT导引穿刺活检准确率及并发症 肺癌发病率逐年上升，减低病死率及提高生存质量依靠早期诊断、早期治疗。实变型BAC临床特点不明显，影像学表现多易误诊为大叶型肺炎、肺结核等病变。CT导引下穿刺活检是一种微创、安全、廉价的诊断和鉴别诊断手段。恶性肿瘤性病变敏感性在90%，特异性100%[4-5]，穿刺活检活检组织量较小，良性病变确诊难度较大。针吸加切割活检既能抽吸肿瘤细胞又能最大限度的取得组织，提高了诊断准确性。

胸部穿刺最常见的并发症为气胸和出血，本组并发症为8.0%(2/25)，略低于文献报道[6-7]。术前检查患者凝血功能及行增强CT扫描了解病变血供及周围大血管走行情况，穿刺路径避开重要血管能明显减低出血发生率。术后咳血多因损伤支气管造成，术中避免支气管损伤及术后镇咳有必要。严重肺气肿及纤维化患者气胸发生率高，术前严格评估穿刺活检的可行性，术中避免通过肺大泡及明显纤维化部位。术中避免反复穿刺胸膜，选择胸膜粘连部位进针能明显降低气胸发生率。空气栓塞及肿瘤沿针道种植发生率极低[8]。术前严格选择适应症，充分准备，术中严格操作规程，充分利用CT导引的优势，术后密切观察，能明显降低胸部穿刺活检并发症发生率。

实变型BAC发病率低，但因临床表现及影像学表现缺乏特征性，早期明确诊断率略低，对于影像学表现为肺段、叶性实变患者行CT扫描，观察支气管气象，分析实变组织内气腔形态，观察周围磨玻璃密度及结节病变，提示肺泡癌诊断，早期行CT导引下穿刺活检对提高实变型肺泡癌正确诊断大有益处。

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Application of spiral CT-guided biopsy in diagnosis of consolidative bronchioloalveolar carcinoma

LIU Yun-qiu，LIU Jing-wang．

(Department of Respiratory Medicine,The Affiliated Kailuan Hospital of Hebei United University,Hebei 063000,China)

Objective To evaluate the application of spiral CT-guided biopsy in diagnosis of consolidative bronchioloalveolar carcinoma (BAC).Methods 25 cases of suspected bronchioloalveolar carcinoma were biopsied with CT-guided percutaneous puncture.The confirmed diagnosis images data were retrospectively analyzed.Results The 25 cases were successfully biopsied including 14 cases of BAC,6 cases of pneumonia,2 cases of mycotic infection and 3 cases of caseous pneumonia.Conclusion Air bronchogram,honeycomb or air cavity sign,multiple nodules and/or ground glass opacity are significant features of consolidative BAC.CT-guided percutaneous puncture biopsy is helpful in diagnosis of BAC.Early diagnosis and reducing misdiagnosis would be achieved by combining the two methods.

Lung carcinoma; Bronchioloalveolar carcinoma; Tomography,X-ray computed; Biopsy,puncture biopsy

河北联合大学附属开滦总医院 呼吸内科，河北 唐山 063000

刘运秋(1965-)，男，河北石家庄市人，主任医师，大学。

R734.2；R814.42

A

1008-7044(2014)04-0349-03

2013-10-23)