肝移植围手术期细节管理的实施与体会

王春玲，李梦婷，王丹，符于正

(海南省人民医院肝胆胰外科，海南海口570311)

·护理·

肝移植围手术期细节管理的实施与体会

王春玲，李梦婷，王丹，符于正

(海南省人民医院肝胆胰外科，海南海口570311)

目的探讨细节管理在肝移植围手术期护理中的实施效果及体会。方法对6例肝移植患者应用细节管理，对患者做好术前心理护理，完善术前准备，术后注重病情观察，严密保护性隔离措施，做好用药护理、并发症的预防及护理等细节管理。结果通过对肝移植围手术期患者应用细节管理，提高护理质量，确保护理安全，6例患者均痊愈出院，目前均生活良好，最长存活时间已达30个月。结论细节管理的制定实施是提高患者存活率和生活质量的关键措施之一。

肝移植；围手术期；细节管理；体会

自1963年Starzl完成世界上首例原位肝移植以来，肝移植已成为国际公认的治疗各种终末期肝病的最有效的手段[1]。然而肝移植是一个具有巨大创伤性的手术，是一项高端、复杂的医疗项目，手术难度大，护理要求高。因此，细节管理在肝移植围手术期显得极为重要。2010年12月至2013年1月，我院开展了6例肝移植。围手术期注重每一个环节的细节管理，减少并发症的发生，保证护理安全，提高护理质量，促进患者早日康复。6例患者均痊愈出院，至今生存良好，现将护理体会总结如下：

1 临床资料

本组6例，均为男性，年龄42～64岁，平均49岁。3例为终末期肝硬化，3例为肝癌。6例患者均行经典原位肝移植术，住院12～34 d出院。

2 细节管理

2.1 术前管理

2.1.1 心理指导肝移植患者术前普遍存在复杂的心理反应。由于长期忍受疾病的折磨，迫切希望早日手术，解除病痛，对手术期望值过高；此外又担心手术安全性及效果、术后治疗及终身服药等问题，因而焦虑、忧郁。术前可让患者了解肝移植的相关知识，介绍肝移植成功的病例，增强患者对移植手术的信心。

2.1.2 完善术前准备①完善相关检查，评价患者的生活质量，营养状况等。②肠道准备，术前1 d口服轻泻药及肠道抗生素，术前清洁灌肠；③皮肤准备，皮肤准备范围自锁骨水平至大腿上1/3前内侧及外阴部、两侧到腋后线；④准备抗生素、抗排斥药、抑酸药、人血白蛋白、鱼精蛋白等带入手术室。

2.2 术后管理

2.2.1 严密观察病情变化术后严密观察患者神志、意识、生命体征、血氧饱和度、出入量等变化，每30～60 min观察一次并记录。

2.2.2 维持有效呼吸①监测呼吸功能：绝大多数患者术后早期仍需要通过呼吸机辅助呼吸，以保证足够的氧合和术后平稳恢复。根据病情调整呼吸机的各项参数；保持呼吸道通畅，定时湿化，及时吸痰；动态监测动脉血气分析指标。②脱机指标：患者清醒、有自主呼吸，查血气分析正常后方可脱机和拔除气管插管，拔管后注意观察呼吸情况，指导患者深呼吸及有效咳嗽，必要时行雾化吸入。

2.2.3 维持体液平衡①血流动力学监测：持续动态监测患者心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压等，每30～60 min记录一次，以掌握患者血容量。②监测水、电解质及酸碱平衡：监测每小时尿量、引流量、补液量等并准确记录24 h出入水量，定时监测动脉血气分析及血电解质，以了解患者内环境。③合理静脉补液：肝移植术后血浆和白蛋白等输注量大，应根据验血结果及监测指标合理安排各类液体的输注顺序和速度，以维持体液平衡。

2.2.4 各种引流管护理肝移植患者术后留置多条管道，妥善固定各引流管，保持引流通畅，每日更换引流袋，严格无菌操作，预防逆行感染。准确记录引流液的量、颜色及性状。若腹腔引流管1 h内引流血性液体超过100 ml，提示有活动性腹腔内大出血；若引流出胆汁样液体提示有胆瘘，均应及时报告医生处理。

2.2.5 体位及活动术毕返回病房麻醉未清醒时取平卧位，患者神志完全清醒、血压稳定后可采取轻度斜坡卧位，将床头抬高30°，术后早期翻身动作要轻，切忌粗暴及幅度过大，避免引起肝脏移位，影响肝脏的血液循环，3 d后患者可采用坐位，7 d左右可下床活动。

2.2.6 饮食指导肝移植术后3～4 d，肛门排气后拔除胃管，先进少量流质饮食，逐渐过度到半流质、普食。肝移植术后机体消耗较大且抵抗力低，对肝功能恢复较好的患者给予高蛋白、高热量、低脂肪、丰富维生素、饮食，少量多餐。

2.2.7 并发症的预防及护理

2.2.7.1 出血腹腔内出血常见于术后72 h内，术后严密观察患者的生命体征、引流液及血流动力学的各项指标，若患者出现心率加快、脉搏细速、血压和中心静脉压下降、脉压差缩小、尿量减少、腹腔引流量≥200 ml/h、颜色鲜红，患者突感移植区剧痛，血常规示红细胞数量及血细胞比容明显下降，提示有腹腔内出血的可能[1]。应及时通知医生，加速输液速度，遵医嘱应用血管活性药物，输血或血浆补充血容量。

2.2.7.2 感染是肝移植术后最常见的致命并发症。以肺部感染和败血症的病死率最高[1]。护理上应以预防为主，术后置患者于隔离病房，由专人进行护理。患者使用的衣服等物品须灭菌后使用，医护人员进入病室前应洗手并穿戴隔离衣帽、口罩和鞋，注意无菌操作，预防交叉感染。尽早下床活动，防止肺部感染。根据引流液、胆汁、痰、尿的培养和药敏合理使用抗生素、抗病毒、真菌等药物。手术后饮食给予非常清洁的膳食和饮用水(Clean diet)，各种食物要熟透，餐具要消毒[2]。

2.2.7.3 急性排斥反应多发生在术后1～2周，主要表现为突发寒战、高热，黄疸加深或胆汁分泌量减少、稀薄、颜色变淡，精神萎靡、乏力、情绪改变、肝区不适甚至肝区肿胀等。严密监测生命体征，观察腹部及胆汁排泌情况，应遵医嘱准确应用免疫抑制剂，定期监测其血药浓度，注意药物的不良反应。排斥反应的处理原则是早期发现、早期鉴别、早期用药。一旦明确为急性排斥反应，遵医嘱应用抗排斥反应药物，如大剂量甲泼尼龙冲击、他克莫司或抗胸腺细胞球蛋白、莫罗莫那-CD3，有时常加用抗巨细胞病毒药如更昔洛韦等治疗，密切观察治疗效果。

2.2.8 出院指导(1)用药指导：加强依从性教育，指导患者正确、准时服用各种药物，定期返院监测抗排斥药物的血药浓度；(2)饮食指导：少量多餐，予以高蛋白、高热量、低脂、丰富维生素饮食，禁止服用增强免疫功能的滋补品，如人参或人参制品。(3)自我保健：告知患者注意保暖、预防感冒，移植后3～6个月外出需戴口罩，防止交叉感染；(3)定时门诊随访，如有不适及时就诊。

3 小结

护理程序是由多个环节组成的，细节管理涉及到护理的每一个环节。细节可以反映护理质量，同时可有效地避免护理差错、事故等发生[3]，肝移植手术复杂，创伤巨大，术后并发症多，因而对医疗技术和护理水平都要求较高。只有在护理中注意加强每一个环节的细节管理，才能保证护理安全，提高护理质量，减少围手术期并发症发生，提高患者的治愈率及延长患者的生存时间。

[1]李乐之,路潜.外科护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2012:189,192.

[2]陈桂丽,栗霞,黄师菊,等.香港成人间活体肝移植供体和受体36例的围手术期护理[J].中华现代护理学杂志,2010,5(7):56-57.

[3]黄建美,刘华纯,刘丽.细节管理在原发性肝癌破裂出血护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2009,25(8):47-48.

R473.6

B

1003—6350（2014）01—0151—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0058

2013-06-09)

王春玲。E-mail：wcl9016@sina.com