分根术联合纤维桩治疗下颌磨牙根分叉病变疗效观察

周筱怡，李张维，许永尚，卢忠林

(1.湛江中心人民医院口腔科，广东湛江524037；2.广东药学院附属第一医院口腔科，广东广州510080)

·临床经验·

分根术联合纤维桩治疗下颌磨牙根分叉病变疗效观察

周筱怡1，李张维2，许永尚1，卢忠林1

(1.湛江中心人民医院口腔科，广东湛江524037；2.广东药学院附属第一医院口腔科，广东广州510080)

目的观察分根术联合纤维桩治疗下颌磨牙的临床疗效。方法48例患者共52颗根分叉病变Ⅲ～Ⅳ度的下颌磨牙，经完善的根管治疗后行分根术，术后6周复诊，采用MACRO-LOCKTMPOST石英纤维桩，SEALBONDTM双固化树脂水门汀，Z350纳米复合树脂材料恢复桩核，钴铬合金烤瓷冠修复。术后每隔3个月复诊观察，通过临床和X线片检查评估修复体的临床疗效。结果48例患者的52颗患牙经过1～3年的随访检查，成功45例(86.5%)，失败7例(13.5%)。结论分根术联合纤维桩治疗根分叉病变Ⅲ～Ⅳ度的下颌磨牙，是口腔临床上一种可行的方法。

根分叉病变；下颌磨牙；分根术；纤维桩

日常口腔临床工作时常见一些根分叉病变达Ⅲ或Ⅳ度的下颌磨牙，口腔医师一般予以拔除。但随着口腔医学的发展，口腔医务人员及患者本人均对牙齿的保留越发重视。因此，对于牙周组织相对较为健康的根分叉病变患牙，许多学者采用分根术予以保留[1]。本研究通过对我院口腔科2010年3月至2013年3月期间的48例患者共52颗根分叉病变的下颌磨牙行分根术后修复治疗，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料湛江中心人民医院口腔科就诊的患者48例，男性28例，女性20例，年龄25～62岁；共52颗患牙，其中下颌第一磨牙34颗，下颌第二磨牙18颗。根分叉病变Ⅲ度患牙31颗，Ⅳ度病变患牙21颗，纳入标准如下[2]：(1)无全身系统性疾病者；(2)术前常规影像学检查，确定患牙的近远中根情况，检查是否有足够的牙槽骨支持；(3)近远中根周围牙槽骨吸收不超过根长的1/2，松动度不超过Ⅱ度，无根管内吸收，根尖周牙周膜无明显增宽；(4)残冠残根的牙体缺损均在牙龈上方≥2 mm；(5)可利用的根管长度不少于10 mm。

1.2 材料MACRO-LOCKTMPOST石英纤维桩和根管预备钻系列(RTD，法国)，SEALBONDTM双固化树脂水门汀(RTD，法国)，UNI-ETCH酸蚀剂(Bisco，美国)，ONE-STEP光固化粘接剂(Bisco，美国)，Z350纳米复合树脂(3M，美国)。

1.3 方法

1.3.1 手术方法分根术前，将患者行彻底的龈上洁治、龈下刮治。去除患牙的病变组织及薄壁弱尖，进行完善的根管治疗。完善根管充填后观察患牙一周，确保无反应性疼痛，开始行分根术。术中，在局麻下翻瓣，用牙龈分离器使根分叉部位暴露，彻底刮净感染组织。用金刚砂钻沿根分叉部位颊舌向发育沟处切割，将患牙分为近、远中两个独立单根牙。修整断面，消除悬突，缝合术区，放置牙周塞治剂，一周后拆线。6周后复诊，观察术区创面愈合良好，患牙无进行性牙周病变，松动度≤Ⅱ度，无叩痛，根尖无瘘管。同时拍摄X线片以确定分根术后的近远中两牙根，牙槽骨吸收均不超过根长的1/2，根尖周及牙周膜间隙无慢性炎症后，可行纤维桩核修复。

1.3.2 修复方法根据根管的粗细选用合适型号的MACRO-LOCKTMPOST石英纤维桩，继之使用配套直径的专用预备钻预备桩道，保留根尖处4 mm左右的牙胶尖，使用预成钻和完成钻制备纤维桩桩腔；插入所选型号的纤维桩，以确定完全就位。使用UNI-ETCH酸蚀根管15 s，冲洗，吸潮纸尖干燥。均匀涂布ONE-STEP粘结剂，气枪轻吹，纸尖反复吸干多余粘结剂，光照10 s。同时在纤维桩表面涂布ONE-STEP粘结剂，吹干，光照10 s。1:1调和SEALBONDTM双固化树脂水门汀注入根管内，分层填入直至树脂充满根管。插入纤维桩于根管内，轻压5 s，去除溢出的树脂后，光照40 s固定纤维桩。Z350纳米复合树脂分层塑核。常规行牙体预备，肩台与龈缘平齐，制备1～2 mm的牙本质肩领。

1.3.3 修复设计根据两牙根保留情况、邻牙以及对颌牙状况，选择不同的修复方式，如下：(1)34颗下颌第一磨牙，经分根术后观察，近远中两根均无明显松动有11颗，牙槽骨吸收未超过牙根颈部1/3，均设计为近远中根联冠形式修复。14颗患牙出现近远中两根Ⅰ度松动，牙槽骨吸收未超过根长1/2，邻牙及对颌牙无明显异常，设计为与相邻第二前磨牙联冠修复。9颗患牙出现近远中两根Ⅱ度松动，牙槽骨吸收未超过根长1/2，设计为与相邻下颌第二磨牙联冠修复。(2)18颗下颌第二磨牙，8颗患牙近远中两根均无明显松动，牙槽骨吸收未超过牙根颈部1/3，均设计为近远中根联冠形式修复。6颗患牙近远中两根Ⅰ度松动，以及4颗近远中两根Ⅱ度松动者，均设计为与相邻第一磨牙联冠修复。(3)所有设计的牙齿经常规牙体预备后，硅橡胶取模，比色，钴铬合金烤瓷冠修复。牙冠颊舌向减径，加大食物排溢沟和外展隙；各近远中独立两根联冠的颈缘处，特别是根分叉处呈“W”型，玻璃离子粘结剂粘结。

1.4 随访及疗效评定标准所有患者均要求每隔3个月复诊行临床及X线片检查，疗效评定标准[3]为：(1)成功：患牙能进行正常的咀嚼功能，无明显不适，修复体稳固，冠边缘密合，牙周组织健康。X光片显示根周无渐进性骨吸收或有新生骨形成。(2)失败：修复冠脱落，患牙咀嚼不适，松动，瘘管形成或牙周溢脓[4]。

2 结果

48例患者的52颗患牙经过1～3年的随访检查，成功45颗(86.5%)，失败7颗(13.5%)。33颗与相邻牙齿联冠修复的患牙全部成功，其中26颗患牙通过X线片检查发现，根尖周牙槽骨轻度增生。7颗失败病例中5颗为下颌第二磨牙近远中根联冠修复，2颗为下颌第一磨牙近远中根联冠修复。其中4颗临床表现为纤维桩折断，修复体松动，但近远中牙根根尖周均未见明显牙周膜间隙增宽及牙槽骨吸收；其余3颗下颌第二磨牙(均为远中无相邻第三磨牙)出现近远中牙根牙周炎加深，Ⅲ度松动，X线检查见牙槽骨吸收至根尖1/3，在破除修复体进行牙周手术刮治及观察一个月后，牙周炎症无明显改善，予以拔除。

3 讨论

口腔临床上Ⅲ～Ⅳ度根分叉病变的下颌磨牙常由于其不佳的治疗效果而被列入拔牙适应证[5]。但随着口腔医学的发展，口腔医务人员及患者对牙齿的保留越发重视。分根术适用于下颌磨牙Ⅲ～Ⅳ度根分叉病变或髓室底穿孔而充填修复治疗效果不佳的患牙，经过牙周基础治疗和完善的根管治疗后，通过分根手术，使下颌磨牙分离为近中、远中两个独立的类似前磨牙的单根牙体，同时彻底的暴露根分叉部位的病变组织，使该处的牙周袋以及病变组织得以清除，有利于菌斑控制和自洁。

在本研究中，考虑到下颌磨牙在经过完善的根管治疗以及分根术后，余留冠根的牙体组织大量减少，这将增加该类冠根在负荷作用下折裂的可能性。因此，在术后独立的两个单根牙冠同时使用纤维桩核修复后联冠修复治疗。根据材料力学理论分析，多层异种材料所形成的复合体中其各材料的弹性模量较为接近时，复合体内各部分的应力分布趋于均匀[6]。此外研究发现，在静态的加载作用力下纤维桩的弹性模量(15～21 GPa)与牙本质(14～18 GPa)相似[7-8]，在受力情况下，纤维桩与牙本质管壁仍然可以保持广泛的面面接触，相互之间形成一整体，使应力沿管壁均匀分布，避免应力集中，减少根折的发生。因此，本研究基于以上理论采用的石英纤维桩，其弹性模量(15～18 GPa)与牙本质更为接近，加之使用的双固化树脂水门汀(11～15 GPa)作为根管内注入材料，通过粘接剂将树脂、纤维桩与根管壁三者结合成为一个整体单位，同时将独立的两个单根牙冠联合修复，使应力分布更为均匀，从而增强余留冠根的抗折力，提高了该类患牙修复的成功率。此外，纤维桩的一大优点是即使发生根折，其折裂线多出现在牙槽骨以上，且多为桩与核之间的折断，这就有利于根折后的再修复[9]。

另一方面，本研究在冠的设计修复中冠边缘尽量设计为龈上边缘，同时，近远中两根相邻处的冠边缘呈“W”形，这样可扩大自洁区，防止根间处菌斑积聚。此外，修复冠牙合面通过减径及加大食物排溢沟，以利减小咀嚼过程中所受到的应力集中。

本组的52颗患牙中33颗患牙选择与邻牙联冠修复，经过1～3年的随访检查全部成功，成功率为100%，证实了下颌磨牙分根术后与邻牙联冠修复是一种合理的修复方法。其余19颗近远中独立两根联冠修复，成功12颗，成功率为63.2%，证明了磨牙分根术后联合纤维桩，独立两根联冠修复的可行性。独立两根联冠修复有利于避免因切削健康的相邻牙体组织而造成的基牙损伤。

本组中的7颗失败患牙，其中4颗为纤维桩折断，经分析发现这些患者有习惯性的偏侧咀嚼，虽然4颗患牙牙槽骨吸收未超过根上1/3，近远中余留牙根稳固，但由于长期的偏侧咀嚼造成所受牙合应力过大，因此致使纤维桩疲劳而折断。另一方面，由于纤维桩良好的物理特性，使该4颗患牙的纤维桩均折断于牙颈部，受累牙根及冠周组织未受影响，予该4颗患牙桩折的牙根重新进行纤维桩核修复，近远中独立两根联冠外，均与相邻磨牙联冠修复，加之进行健康的咀嚼教育后，随访至今4颗患牙未出现不适。

本研究中最终拔除的3颗下颌第二磨牙，分析失败原因为：(1)该3颗第二磨牙远中均无第三磨牙，位于牙列末端，咀嚼时无远中相邻牙齿支持及分散牙合力，容易造成患牙牙根向远中位移而受影响；(2)因其特殊的解剖结构[10]，如远中根C型根管的比率较高，使根管治疗和桩核冠修复的质量受影响；而远中根常由于远中第三磨牙阻生而造成远中牙槽骨吸收，致使分根术后远中根稳固受影响。因此，对下颌第二磨牙行分根术治疗应严格掌握适应证，必要时可行牙半切术后，再行桩冠修复。

本文通过对48例患者共52颗根分叉病变Ⅲ～Ⅳ度的下颌磨牙行分根术后，联合纤维桩修复治疗，结果显示，在选择好适应证的前提下注意规范临床操作，合理设计修复体，且患者配合治疗，分根术后联合纤维桩修复是口腔临床上一种可行的方法。

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Clinical study of root separation combined with fiber posts in the treatment of mandibular molars with root furcation.

ZHOU Xiao-yi1,LI Zhang-wei2,XU Yong-shang1,LU Zhong-lin1.1.Department of Stomatology,Central People's Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang 524037,Guangdong,CHINA;2.Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effects of root separation combined with fiber posts in the treatment of mandibular molars with root furcation.MethodsAfter complete root canals therapy,52 teeth from 48 patients were restored by MACRO-LOCKTMfiber posts,SEALBONDTMdual cure resin cement,Z350 nanometer composite resin material after the root separation.Then cobalt-chromium alloy metal-ceramic crowns were applied for restoration.The patients were followed up every 3 months.The restoration effects were observed by clinical results and X-ray.ResultsDuring the follow-up of 1 to 3 years,45 of the 52 teeth(86.5%)were successfully restored,with 7 (13.5%)not.ConclusionIt's a viable method to restore the mandibular molars with root furcation by combining root separation with fiber posts.

Root furcation;Mandibular molar;Root separation;Fiber post

R781

A

1003—6350（2014）01—0101—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0038

2013-06-27)

卢忠林。E-mail：lzl_714@sina.com