根因分析法在提高科室备用药品质量管理中的应用

沈红丽，郑 萍

（嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000）

根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施［1］，预防同类不良事件的发生。卫生部提出的患者十大安全目标，用药安全是其中之一［2］。药品管理、药品质量直接关系到患者的用药安全，加强医院药品质量管理是提高医院医疗质量、保证医院社会效益的重要组成部分。科室备用药品是按照科室患者实际需要贮存于科室供临床急救和周转的必备药品，管理好这些药品对住院患者的用药安全至关重要［3］。本院产科备用一些常规药品，包括欣母沛、缩宫素、血凝酶粉、头孢呋辛钠、乳酸钠林格液及晶体液、胶体液等，既往备用药品质量管理采用办公班护士每日清点、自查和药品专管员随机抽查等方式。2012年7月，发生备用药品质量管理问题44起，为了改进存在问题，2012年8月至10月，应用RCA 方法对备用药品管理存在的问题进行分析，并提出及实施改进措施，效果较好，现报告如下。

1 方 法

1.1 成立RCA 小组 RCA 小组成员由护士长1名（副主任护师）、主管护师3名、护师2名、护士1名组成，护士长任组长。小组成员均接受RCA知识的培训。

1.2 44起备用药品质量管理问题的分布及原因分析

1.2.1 44起备用药品质量管理问题的分布 药品数量误差20起，占45.4%；同种不同剂型药品混放16起，占36.4%；药品标签字迹模糊5起，占11.4%；药品临近过期3起，占6.8%。

1.2.2 原因分析 小组成员经过深入调查、认真分析，认为造成药品数量误差的主要原因为：护士上午工作强度大，接班后未来得及仔细清点药品；医生医嘱录入误差；药房发药有误差，办公班清点时未核对出；科室备用药品数量较多；医生开出医嘱，发药后患者要求退药；抢救危重患者时，医生下达口头医嘱，之后未能及时补上医嘱；孕产妇出院时有长期口服药未及时带回。同种不同剂型药品混放主要是护士责任心不强，放置药品时未认真核对，只对药名、不对剂量。药品标签字迹模糊、药品临近过期主要原因是药品滞留时间长；护士未养成整理药柜的习惯，取药、用药未按有效期先后使用，药品管理员未认真对备用药品定期检查。根本原因为缺乏一套完整的、简便可操作的备用药品管理机制；对护理人员的教育培训不足，医护、医药间的合作缺乏；临床护士管理科室备用药品查对不及时、不仔细。

1.3 改进措施

1.3.1 建立备用药品评估及监控机制 根据本科室具体情况，设计了科室备用药品质量管理问题的对策实施与检查表，项目包括主要原因、对策名称、对策实施、对策效果确认，及时公开备用药品质量管理问题改进要求、改进进程及效果，提高护理人员的工作积极性、有效性。建立科室药品质控小组，设药品专职管理员对科室备用药品进行定期、不定期检查，实施监控。护士长每周抽查，根据检查结果对策处置，及时反馈改进，确保科室备用药品的质量。

1.3.2 制定科室备用药品管理流程 科室药品专职管理员每周检查备用药品质量→办公班每日接班前仔细清点科室备用药品→医生输入电子医嘱后办公班核对医嘱，发现药品数量有误及时通知医生修改医嘱→办公班执行电脑内医嘱，双人核对后通知病区药房→药房发药后病区及时接收药品→治疗班清点、整理，检查备用药品数量（对数量不齐或多余的药品，先查明原因再按规定方法补药或退药）→办公班下班前再次核对科室备用药品。通过药品管理流程的实施，保证科室备用药品正确无误。

1.3.3 实施相关管理对策

1.3.3.1 减少备用药品种类及基数 根据本科室特点，对于部分不用或少用的临床药品，予以撤销或精简药品品种及数量。通过与病区药房协商，确定科室备用药品，如临时需求特殊药品，通知病区药房随时发送，以减少科室备用药品的种类及基数。

1.3.3.2 实施药品警示标识 在治疗室醒目位置张贴“按有效期先入先出、右入左出”标识，提醒护士提高药品安全管理意识。对于科室备用相同药名、不同剂型的药品，放置“注意：不同规格”警示标识。同时，制定“先用”、“后用”标识，提醒护士在整理药品及取用时加强注意。

1.3.3.3 提高医嘱录入及执行的正确率 与科主任沟通，在科内医生会议上规范医嘱行为，强调录入正确医嘱的重要性；办公班仔细核对医嘱，如有疑问及时与医生沟通，进行医嘱修改，及时纠正医生医嘱的录入误差；每个工作日指定1名RCA小组成员对当日医嘱的录入、处理进行检查、纠正。对于要求退药的孕产妇，办公班及时通知医生，开出退药医嘱，防止孕产妇因转床、出院而遗漏药品；危重抢救患者用药时，双人核对，留取空安瓿，记录用药药名，抢救结束医生及时补齐用药医嘱；孕产妇下午出院，办公班要核对有无长期口服药，给孕产妇及时带回；为出院患者核对出院医嘱时，注意电子医嘱末日次数是否清零。

1.3.3.4 强化低年资护士的培训 科室备用药品44起质量管理问题中，11起发生在低年制护士上班期间，为此，加强对低年资护士的培训。护士长按照分层培训的要求，制定计划，由护理组长每周1次对低年制护士进行《嘉兴市妇幼保健院护理单元药品管理制度》、《重点（高危）药品管理制度》、《嘉兴市妇幼保健院查对制度》、《嘉兴市妇幼保健院交接班制度》等内容的培训、考核，考核形式主要采用临床实际操作形式。护士长每月组织1次理论知识考核，涉及常用药物的药理知识、管理知识以及相关法律法规知识，以保证备用药品在使用管理中合理合法。邀请信息科工作人员对护士进行电子医嘱正确录入、正确核对及执行的培训，提高电子医嘱的正确率。

1.3.3.5 加强与病区药房的沟通 病区药房备药后及时呼叫病房护士从自动电梯内取药，治疗班护士按药品发放清单进行核对，发现不对及时与病区药房核对清楚；每天下午与病区药房核对科室借欠药品，做到每日一清，避免科室备用药品缺失。

1.3.3.6 改变排班职责 办公班护士不参加晨间护理，保证充足时间清点科室备用药品。病区药房发药后，由于办公班护士日间工作量大，由治疗班护士清点，协助整理药品，摆放整齐。办公班护士下班前再次核对科室备用药品。

2 结 果

2012年8月至10月，RCA 小组对科室备用药品管理改进效果进行追踪，备用药品质量问题由7月 份 的44 起 下 降 为8月 份36 起、9月 份26起、10月份8 起，最终降幅82%。科室备用药品数量误差由7月份20起降至10月份的4起，降幅80%；同种不同剂型备用药品混放由7月份16起降至10月份的4起，降幅75%；未发现备用药品标签字迹模糊及临近过期药品。

3 体 会

病区备用药品是临床药房供药的必要补充，极大地方便了临床科室对患者的治疗［4］。病区内备用药品的安全使用，是护理安全最重要、最直接的指标，备受人们的关注［5］。RCA 管理让所有组员自觉参与活动，充分发挥自己的自主权、参与权、管理权，护理质量管理不再仅以护士长为主［6］，而是大家参与，集中智慧，共克难关。通过引入RCA 管理，对病区备用药品管理中存在问题进行系统的分析总结，提出有效的应对策略，降低了用药风险，使患者安全、有效的用药得到保障，有效控制了医疗差错、纠纷的发生，使医务人员的工作责任心得到明显提高。应用RCA 对科室备用药品进行管理后，科室备用药品月误差数由7月份44起下降为10月份8起，降幅82%，有效地降低了科室备用药品误差的发生；科室同种不同剂型备用药品混放误差由7月份16起降至10月份的4起，降幅75%；未发现备用药品标签字迹模糊及临近过期药品。

［1］钱援芳，徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47（11）：979—980.

［2］叶美燕.药品有效期一览表在科室药品管理中的应用［J］.护理与康复，2011，10（5）：458－459.

［3］王秀娟.品管圈活动对提高科室备用药品管理质量的效果观察［J］.中医药管理杂志，2011，19（3）：268－270.

［4］吴亚玲.病区备用药品管理中常见的问题分析及对策［J］.中外医疗，2011，25：105.

［5］刘云霞，潘川疆.浅谈我院病区退药对药房药品质量产生的潜在危害及防范措施［J］.当代医学，2011，17（4）：26.

［6］国秀娣，陆俊.持续质量改进报告160 份存在的缺陷与对策［J］.护理与康复，2009，8（11）：970—972.