老年急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的围手术期护理

陈蓓蓓，周 润，刘庆华

(温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000)

室间隔穿孔(VSR)在急性心肌梗死(AMI)后的发生率约为1%～2%，若不进行及时的治疗，24 h和1周内的死亡率分别达24%和46%[1]。VSR在老年及高血压患者中容易发生，且77%患者发生于AMI第1周内[2]。老年患者心功能差，血流动力学不稳定，AMI并发VSR，病情更加凶险，死亡率高，预后极差[2]。目前外科手术是重要治疗手段[3]。2010年1月至2012年6月，本院心脏监护室收治5例AMI并发VSR患者，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，其中男4例、女1例；年龄61～77岁,平均年龄69.8岁；心电图及心肌酶学检查均符合典型的心肌梗死；发病后1～3 d查体发现胸骨左缘第3～4肋间闻及3/6～4/6级响亮粗糙的收缩期杂音，超声心动图显示伴室壁瘤形成，其中1例伴有重度三尖瓣反流；心功能NYHA分级[4]，Ⅱ级1例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例；术前均行冠脉造影术，显示3支病变2例、2支病变3例；合并高血压病2例、高脂血症1例、胫前动脉闭塞1例。

1.2 手术方法 在全麻、中度低温、体外循环下进行VSR修补+室壁瘤切除术，其中4例同期行冠状动脉旁路移植术，1例因三尖瓣重度反流，同期行三尖瓣成形术。

1.3 结果 术中发现室间隔缺损2处2例、1处3例；手术均顺利进行，术后呼吸机辅助呼吸8～40 h，均顺利脱机；1例因胫前动脉闭塞，术后出现下肢皮肤淤斑，给予对症治疗后好转。患者康复出院后均按时门诊随访2～15个月，心功能恢复至I级2例、Ⅱ级3例，无残余分流。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 改善心功能 遵医嘱予多巴胺或多巴酚丁胺改善组织灌注，联合硝酸甘油减轻心脏后负荷，根据病情及时调整血管活性药物的用量，为了保证稳定的血药浓度，药物用微泵匀速泵入，使血压稳定在90/60 mmHg左右；AMI并发VSR患者心室血液左向右分流，严重影响血流动力学，迅速出现充血性心力衰竭或心源性休克，因此患者绝对卧床休息，尽量避免右侧卧位，抬高头部30～45°，防止膈肌及腹腔脏器上移影响心肺功能，减少回心血量，同时有利于减少心室内血液的左向右分流；立即吸氧，氧流量3 L/min；遵医嘱用强心剂、利尿剂，严格控制24 h出入量，以免加重心脏负担；避免便秘，减少用力排便，必要时给予通便药物；尽量减少不必要的监护设施及各种机器噪声等应激源；大面积心肌梗死及病情严重者，往往疼痛剧烈，及时采取有效止痛治疗；加强病情观察，及早发现亚急性心脏破裂的征兆，预防心脏破裂(cardial rupture,CR)的发生。本组2例患者并发严重心源性休克，紧急施行主动脉内球囊反搏(IABP)后血流动力学改善；1例因心功能恶化，于AMI后5 d行急诊手术。

2.1.2 加强心电图监测 患者入住监护室后，立即床旁监测全导联心电图，以后每日定时复查12导联床边心电图。本组3例患者出现室性早搏，未使用抗心律失常药而缓解。

2.1.3 心理护理 AMI伴VSR是急性事件，患者心理压力大，出现紧张、焦虑、疑虑、抑郁等情绪，因此，加强心理护理尤为重要。护士主动与患者沟通，有计划进行健康教育，并进行心理疏导，使其消除紧张、焦虑情绪，保持心情舒畅，减少心脏做功；向患者介绍手术成功的病例，使患者以积极态度接受手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 患者术后送回监护室，每小时观察记录生命体征的变化，有特殊变化报告医生处理；监测心电图变化，注意有无心律失常及ST段、T波改变及Q-T间期延长，注意有无U波出现，术后前3 d，做全导联心电图2次/d，若疑有再发心肌梗死，随时做全导联心电图；加强水电解质、酸碱平衡及心肌酶学的监测，保持血清钾在4.0～5.0 mmol/L[4]；术后预防性使用心外膜起搏器，做好参数记录。本组3例患者出现室性早搏，1例患者出现快速性心房颤动，1例患者术后第2天出现短暂性室性心动过速，按医嘱分别予静脉补钾和使用乙胺碘呋酮后好转。

2.2.2 血流动力学监测护理 术后患者血流动力学不稳定，应用Swan-ganz导管可监测心排出量、心排指数、体循环阻力、肺循环阻力、中心静脉压等指标。术后按病情需要，及时应用Swan-ganz导管测定各项数值,正确记录血流动力学动态变化；每次测压前调整零点，保证监测数据的正确性；严格执行无菌操作，妥善固定导管，防止移位或脱出；注意穿刺部位有无红、肿、热、痛或不明原因体温升高，留置时间超过72 h，常规拔除导管并送检。

2.2.3 呼吸道护理 老年患者通气阻力明显增强，肺顺应性降低，排痰功能降低，加强呼吸道护理，能够有效减少肺部并发症的发生。气管插管期间保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，评估气管插管位置，避免插管深度不适引起的通气功能障碍；按需吸痰，吸痰前后注意充分给氧；做好口腔护理，用口泰液擦拭口腔2次/d；监测血气分析，根据血气分析监测结果及时调整呼吸机的参数设置；气管插管拔除后，采用5～10 ml等渗盐水加15 mg盐酸氨溴索进行氧驱动雾化吸入3次/d；指导患者正确咳嗽、咳痰方法，进行胸部物理治疗以及时排出痰液，避免低氧血症的发生。本组患者用呼吸机时间8～40 h，均顺利撤离呼吸机，未出现呼吸机相关并发症，未行2次气管插管。

2.2.4 切口护理 本组使用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作冠状动脉旁路移植材料，患肢用弹力绷带加压包扎；抬高、按摩患肢；每小时观察肢端颜色、温度及有无肿胀等，注意切口有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生；术后24 h解除弹力绷带，切口用碘伏换药 2次/d，保持干燥，避免感染。本组患者切口未出现异常情况。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 低心排综合征(LOS) 与前负荷、心肌收缩力、心率或后负荷等有关，心律失常可加重和诱发LOS。术后观察患者有无末梢灌注差、面色苍白湿冷、心率增快、脉搏细速、中心静脉压升高、血压下降、氧合差、少尿甚至无尿、代谢性酸中毒等低心排表现，密切监测血流动力学指标；加强水、电解质监测，保持酸碱平衡；补充血容量时，控制输液速度在2 ml/(kg·h)，以免快速输液加重心脏负担[5]；术后常规使用心外膜临时起搏器，做好参数的交接和记录，观察起搏器是否正常工作；应用颜色区分升压、降压药物和普通输液药物，不同药物分开使用静脉通路，分色标识，严格做到双人“三查七对”,避免人为应用不当造成循环紊乱。本组2例患者术后出现LOS，按医嘱用硝普钠和多巴胺以改善血流动力学、稳定心功能，经及时治疗后好转。

2.3.2 围手术期心肌梗死(perioperative myocardic infarction，PMI) PMI发生主要原因为血管桥吻合口不通畅、阻塞及术中心肌保护不好、血压不平稳等，临床表现与梗死范围有关，梗死范围大伴有LOS的表现。有研究表明[6]，PMI将增加手术死亡率、降低远期生存率。术后密切监测肌酸激酶(CK-MB)的变化，当CK-MB超过正常上限10倍或超过5倍伴有新Q波，可提示PMI[7]；术后3 d内床旁心电图检查2次/d，术后7 d 内床旁心电图检查1次/d，与术前心电图检查结果进行对比，以及时发现心电图改变，必要时配合医生做好急诊冠脉造影，检查血管桥情况；因血流动力学影响的严重心肌梗死，必须使用药物或行IABP支持治疗；对伴有持续室性异位心律患者，遵医嘱用利多卡因、口服抗心律失常药物。本组1例患者术后第2天出现短暂室性心动过速，经补钾及应用乙呋碘胺酮后好转。

2.3.3 出血 与术中止血是否彻底、体外循环后肝素的中和是否完全以及患者凝血机制是否健全密切相关。加强引流管护理，确保管道通畅，观察引流液的量、色及性状，如引流液超过200 ml/h连续3 h或短时间大量鲜红血性液流出，警惕活动性出血的可能[8]，如原来存在的显著出血突然终止，且伴有随着呼吸变化而出血的低心排和低血压，往往是心脏压塞的可靠征象，立即协助医生做好床旁超声检查以便确诊，同时做好紧急开胸手术相关设备和器械物品的准备。本组患者均未出现活动性出血。

2.3.4 下肢静脉血栓形成 老年患者术后更为多见，且年龄越大，发病率越高。术后卧床期间，每2 h更换1次体位，抬高下肢20～30°，尽量避免膝下垫枕、过度屈曲，影响静脉回流，术后24 h开始做下肢抬高训练；术后8～10 h若胸管引流液<30 ml/h，遵医嘱予肝素微泵输注抗凝治疗，每4～6 h监测出凝血时间， 维持活化部分凝血活酶(APTT)时间在50～80 s；观察取静脉侧肢体足背动脉搏动情况及皮肤的颜色、温度及有无肿胀，并在足背搏动处做好标识,与对侧肢体比较。本组1例患者因胫前动脉闭塞，术后出现下肢皮肤淤斑，给予对症治疗后好转。

3 小 结

VSR是AMI少见而严重的并发症。虽然手术死亡率高、预后差，但仍是争取患者生存的一线希望。护理重点是术前注意改善心功能，加强心电图监测，做好心理护理；术后加强病情观察，做好血流动力学监测的护理、呼吸道护理、切口护理，加强并发症的观察及护理，以提高手术成功率。

参考文献：

[1] 黄国晖,陈菲,张健群,等.21例心肌梗死后室间隔穿孔的外科治疗[J].心肺血管病杂志,2012,31(4):464-465.

[2] 林连君,刘新民,祁芸云.老年急性心肌梗死并发室间隔穿孔7例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志,2008,7(3):198-200.

[3] 陈雷,张健群,伯平.心肌梗死后室间隔穿孔的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(4):223-224．

[4] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:119.

[5] 刘庆华,李文玉,曹艳君,等.三尖瓣下移畸形5例术后并发症的预防及护理[J].护理与康复,2010,9(11):958-959.

[6] Gavard JA,Chaitman BR,Sakai S,et al.Progostic significance of elevated creatine kinase MB after coronary bypass surgery and after an acute coronary syndrome：results from the CUARDIAN trial[J].Thorac Cardiovasc Surg,2003,126:807-813.

[7] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[8] 周润,李淑兰,赵初环,等.主动脉夹层动脉瘤手术治疗的围手术期护理[J].护理与康复,2012,11(7):647-648.