4例PICC置管致新生儿胸腔积液的护理

阮淑琴，吕俊英，罗荣眉，林小清

（温州医科大学附属育英儿童医院 新生儿科，浙江 温州 325027）

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指采用引导针经外周静脉穿刺，将1根由硅胶或聚氨酯等材料制成、标有刻度的中心静脉导管插入，并使其顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管置入技术[1]，其因操作简便、安全、耐高渗、留置时间长等特点已被广泛应用于新生儿的静脉给药和营养治疗，尤其是极低或超低出生体质量儿的长期静脉营养治疗。该技术毕竟是一种侵入性操作，也存在一些并发症，液体渗出导致胸腔积液较罕见，是PICC的严重并发症之一[2]。我科发生4例PICC致新生儿胸腔积液，经积极抢救治愈出院，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2011年9月—2013年5月4例患儿发生了PICC致胸腔积液，均为男性；胎龄26周2例，29周1例，30周1例；出生体质量<1 000 g 1例，1 001～1 200 g 2例，1 201～1 500 g 1例，1 min Apgar评分0～3分2例，4～7分2例。4例患儿均在生后24 h内入院，入院后5 d内行PICC置管3例，第12天置管1例；经右侧贵要静脉置管3例，因送管困难改由右侧正中静脉置管1例；置管后胸部X线摄片示导管末端位于胸2-5右侧水平2例，右第8肋缘水平1例，予退出1.5 cm后位于右第4肋缘水平，经右侧正中静脉置管患儿胸片示导管末端位于左锁骨下，予退出2 cm后至右锁骨下。4例患儿均予PICC常规维护，严密观察，行静脉营养治疗。分别在置管后第4、第11、第12、第23天出现了频繁呼吸暂停，呼吸费力，胸廓抬起不明显，经皮血氧饱和度下降，面色发绀，心率增快，尿量减少。

1.2 处置方法 患儿出现出现呼吸费力，胸廓抬动不明显，即予气管插管、机械通气维持呼吸，急诊床边摄片，查找呼吸困难的原因，确定PICC位置，观察有无胸腔积液。4例患儿胸片均提示胸腔积液，均未见导管断裂，其中3例导管异位到右侧第1—第2肋间。确定胸腔积液后，予胸腔穿刺放液，胸水常规检查，停止PICC输液，拔出导管，改用外周静脉营养，同时予生理盐水扩容治疗。

1.3 患儿转归 4例患儿均在放液后临床症状明显好转，继续予外周静脉营养治疗，其中继续外周静脉营养 7 d、11 d、33 d、39 d后顺利达到全胃肠道营养,体质量分别达2 185 g、2 520 g、2 965 g、2 625 g，治愈出院。

2 护理

2.1 机械通气改善呼吸同时，尽快拍片协助确诊由于患儿均出现频繁的呼吸暂停或明显的呼吸费力症状，SpO2不能维持正常范围，故首先解决患儿通气不足、缺氧问题，因此本组4例患儿均使用气管插管、机械通气维持呼吸。1例胸腔放液后第2天症状明显好转，顺利的拔管撤机，2例5 d后拔管撤机，1例16 d后拔管撤机。本组患儿在机械通气的同时，护士及时联系急诊床边摄片，查找呼吸困难的原因，排除并发肺炎或肺部炎症加重,确定PICC导管位置,观察有无胸腔积液。本组3例胸片提示有导管异位到右侧第1—第2肋间，位于右锁骨下者无明显异位，4例均无导管断裂现象，均提示胸腔积液。

2.2 胸腔穿刺解除压迫的护理 护士准备好胸腔穿刺用物，给予患儿半卧位，使积液位于胸腔最低处，消毒皮肤，于患侧腋前线第4—第7肋间穿刺，抽出胸腔积液，留取标本送检。操作过程中保持患儿安静，注意穿刺的深度，防止损伤肺组织。术后注意观察患儿呼吸困难有无改善，SpO2是否上升。本组4例患儿均抽出乳白色液体，穿刺后压迫解除,呼吸困难明显好转，留取标本送检，送细菌培养。本组4例胸水颜色为乳白色,浊度为混浊,李凡他试验为阳性，乳糜定性为阳性,胸水培养结果均无细菌、真菌生长。

2.3 及时停止PIC C输液，拔除导管 由于患儿病情变化快，胸腔穿刺抽出的液体为乳白色，再结合患儿当时PICC静脉营养外加微泵鼻饲喂养，而尿量却明显减少,考虑PICC液体渗漏，立即停止PICC输液，拔除导管，改用外周静脉治疗。本组患儿导管拔出后检查无破损、断裂现象，经双人核对后做好记录。笔者发现患儿心率增快、尿量减少等早期休克的表现时，及时报告医生，明确病因后立即通过外周静脉予生理盐水扩容治疗。

3 预防对策

3.1 选择合适的血管置管 经上肢PICC置管首选贵要静脉，该静脉比较直粗，静脉瓣较少[3]，送管比较顺利，不易损伤血管内膜。尽量选择右侧手臂为穿刺点，以减少导管行进至上腔静脉的距离。本组1例患儿因贵要静脉已行穿刺，血管遭到破坏而选择正中静脉，而且由于送管困难多次送管，最终位于锁骨下。由于锁骨下静脉相对于上腔静脉而言较细且血流速度慢，输注脂肪乳剂对血管的刺激性相对较大。1例患儿选择右侧贵要静脉，导管前端位于胸骨右缘2肋间，相当于上腔静脉的中上段,易发生导管漂移。

3.2 准确导管定位 首先，穿刺前精确测量导管置入长度，早产儿体表测量长度为患儿上臂外展90°，从预穿刺点沿静脉走向量至右侧胸锁关节[4]。其次做好导管末端的定位，目前临床定位主要依靠X线摄片，摄片时患儿上肢的位置与导管末端的位置密切相关，上肢外展内收时，导管位置可发生一定的移动，一般2 cm以内，所以X线摄片时要保持上肢内收体位[5]。本组4例患儿，穿刺前导管长度的测量均采用早产儿体表测量法，X线摄片定位时患儿体位也均为上肢内收体位，可能由于人为测量的误差及患儿的个体差异性，本组1例位于胸5右侧水平，1例位于第2胸椎右缘水平，1例位于右第8肋缘水平,予退出1.5 cm后位于右第4肋缘水平，还有1例因置管时送管困难导管末端位于锁骨下静脉。

3.3 适当固定穿刺侧肢体 穿刺侧肢体的屈伸可带动导管在血管内来回抽动，增加导管与血管壁的机械性摩擦，以及肌肉对血管壁的挤压，损伤血管内膜，增加液体外渗的机会[6]。本组4例患儿均未予以适当的固定，由于患儿偶有哭闹，肢体活动增多，导致导管在血管内漂移，刺激血管壁，损伤血管内皮，造成液体外渗。建议采用单侧肢体固定法，将PICC置管一侧肢体用宽布条固定于身体一侧，减少其活动范围，注意固定时防止压迫到该侧肢体，造成血液循环障碍[7]。

3.4 减少导管尖端对血管壁的刺激 本组患者使用的1.9 F导管管腔小，管径细，导管无侧孔，仅有端孔，导管尖端对血管壁压强大，持续压力作用下容易损伤血管壁，故每次推注药物时先抽回血，避免尖端顶住血管壁。

3.5 严密观察病情 当患儿在PICC输液过程中出现不明原因呼吸费力、呼吸音降低或不对称、SpO2下降时，应运用评判性思维，考虑到是否有PICC渗漏导致胸腔积液的可能，防范于未然，及时报告医生，协助进行 X线摄片、胸腔穿刺等辅助检查。

[1]石 琪,谢少清.新生儿PICC置入技术的研究现状[J].护理学报,2010,17(5A):31．

[2]Cowl C T,Weinstock J V,Al-Jurf A,et al.Complications and Cost Associated with Parenteral Nutrition Delivered to Hospitalized Patients through either Subclavian or Peripherally-inserted Central Catheters[J].Clin Nutr,2000,19(4): 237-243.

[3]董 博,付能荣,王学东.贵要静脉穿刺置管术的应用解剖[J].现代医药卫生,2007,23(21):3183

[4]陈玉瑛,纪 平,唐 玲,等.极低体重儿PICC导管定位的临床处理[J].护士进修杂志,2008,23(21):2004-2005.

[5]李康明,鞠云鹤,刘 燕,等.经外周插管的中心静脉导管移位胸外侧静脉1例[J].临床误诊误治,2007,20(4):63-64.

[6]纪银锁.PICC液体外渗致新生儿胸腔积液的救护[J].护理学杂志,2010,25(3):37-38.

[7]赵 薇.经外周置入中心静脉导管常见并发症的护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(30):35-36.