持续皮下胰岛素注射治疗的进展及待研究问题

赵丽华 刘春慧 张玉婷 任丽 陈春燕

（江苏省南通市第一人民医院内分泌科，江苏南通226001）

持续皮下胰岛素注射（CSII）简称胰岛素泵，是近年来发展的一种新的胰岛素微量注射技术，因其能模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放，使胰岛素释放更符合生理特性，其低血糖发生率明显减少。应用胰岛素泵可缩短高血糖控制时间，从而可迅速解除患者的糖毒性及脂毒性，因而对胰岛β细胞功能恢复也就起到积极的作用。另外，采用持续皮下胰岛素注射给药的方法，可减少胰岛素吸附，保证胰岛素输入量的准确、可靠［1］。持续皮下胰岛素注射，由于不需静脉输液，降低了老年心血管疾病患者的心力衰竭和心绞痛的发生率，这对有心脑血管基础疾病的患者是个福音［2］。

随着科技的不断发展，持续皮下胰岛素注射技术已经越来越智能化、精确化。笔者通过大量文献资料，将目前持续皮下胰岛素注射治疗的进展及尚待研究解决的问题综述如下。

1 胰岛素泵的分类

1.1 根据生产厂家 胰岛素泵有福尼亚泵、丹纳泵、美敦力泵、罗氏胰岛素泵、郑州瑞宇胰岛素泵等。

1.2 根据胰岛素泵相应配件 可分为可分离式胰岛素泵和不可分离式胰岛素泵。

1.3 根据胰岛素泵运动机构 目前临床上胰岛素泵有两种形式：一种是一级传动机构，另一种是二级传动机构，原理相同。但由于采用二级传动机构，注射剂量会更精确［3］。

1.4 根据使用地域 目前国内最前沿的胰岛素泵属美国生产的新一代集胰岛素泵与动态血糖监测（CGMS）于一体的美敦力泵，它在持续输注胰岛素的同时，还可监测血糖动态波动情况。欧美也有简短报道在尝试生产智能化胰岛素泵，未来可根据胰岛素泵自身监测患者血糖情况自动追加或减少胰岛素输注量。

2 持续皮下胰岛素注射用的胰岛素种类

持续皮下注射用的胰岛素由专科医师根据病人具体情况及需要开具。白明凡［4］通过研究对比认为，使用甘舒霖R与诺和灵R持续皮下注射，效果无差异；王英，张永琼［5］在文献中提出，可以使用诺和灵R、诺和锐、优泌林R等，但绝不能使用预混胰岛素；杜小丽［6］认为优泌乐与胰岛素泵的强强联合，更加符合生理胰岛素的分泌；崔巍等［7］通过临床疗效研究发现，胰岛素类似物诺和锐由于其结构的改变，更容易迅速解离成单体发挥作用，可以较好模拟和替代餐时胰岛素分泌，具有起效更快、持续作用时间更短的优势。而目前临床持续皮下胰岛素输注基本使用诺和锐。

3 持续皮下胰岛素注射的适用范围

3.1 适用于不同年龄层次、不同性别的患者 从幼儿［8］到老年人，不管男性还是女性，只要病情需要，均可使用持续皮下胰岛素注射治疗，另外，妊娠糖尿病患者如通过饮食、运动控制仍不能维持正常血糖范围的，也可使用持续皮下胰岛素注射降低血糖［9］。

3.2 适用于各类糖尿病或其他疾病合并糖尿病的患者 可用于1型糖尿病和2型糖尿病的强化治疗［10］。外科糖尿病围手术期病人及各种术后血糖的控制，均可采用皮下胰岛素注射的方法［11］，可有效控制高血糖，降低伤口感染率，减轻患者痛苦，缩短患者住院时间。

4 持续皮下胰岛素注射的操作、交接流程

4.1 做好各项准备 将要使用的胰岛素放在常温下复温，操作者准备（仪表整洁、操作前规范洗手、严格无菌操作）→用物准备（胰岛素泵、输注配件、3M敷贴、治疗盘）→病人准备（解释，皮肤准备，病情允许最好沐浴）→安装电池（先装电子电池，后装马达电池）→开机检索→开启泵的时钟功能，准确核对时间→用胰岛素泵专用贮药器抽取胰岛素并安装→连接输注导管→开启泵的总量设置功能并设置总量→开启泵的排气功能并排气→开启泵的基础率设置功能，遵医嘱设置基础率→由第二人核对基础率的设置情况。

4.2 埋置针头操作 将准备好的用物带至床边→选择合适部位：选择脐周5cm以外的或上下肢脂肪较厚的部位，避开腰带附近及任何可能被衣服摩擦或挤压的部位，避开皮肤及皮下病变的部位，也避开脂肪堆积、有疤痕和以往穿刺过的部位，以方便患者不影响日常生活为宜［12］。用酒精常规消毒待干→根据埋置针头的特点（有斜插针、直插针、需持针器辅助插针）采取不同的方式予以埋置→3M敷贴固定并签注埋置时间→记录，定时巡视观察。

4.3 交接流程 对持续皮下胰岛素注射的病人床边班班交接胰岛素泵的运转情况、剩余剂量、胰岛素和电池余量，并观察埋置针头局部有无红肿、出血、渗液、皮肤过敏、针头脱落及仪器报警等，并了解患者的血糖波动情况（一般每天4～7次）。

5 持续皮下胰岛素注射中的问题及对策

5.1 患者恐惧、抗拒等心理 胰岛素泵作为高新仪器，患者会产生许多顾虑，护理人员应耐心详细讲解胰岛素泵的特性以及使用的优越性、安全性、方便性［13］。强化糖尿病健康教育与胰岛素泵强化治疗相结合，增加患者糖尿病知识，提高患者的依从性［10］。尤其是对初诊的1型糖尿病患儿，根据其依从性的具体情况给予相应对策［14］。对有抗拒等不良心理和对控制血糖不利的患儿，可进行心理行为干预［15］。Hanaire H［16］认为，在进行健康教育时，应考虑患者的文化背景和理解能力，因人施教。

5.2 输注故障 胰岛素泵输注故障主要有输注装置阻塞、泵电池量不足、患者注射局部硬结、胰岛素剩余量少。

5.2.1 输注装置阻塞为最常见故障，持续皮下胰岛素注射过程中，要防止管道的过度扭曲或有气泡阻塞，当出现报警时，仔细检查原因［13］，如有气泡，用快速分离器将泵分离，把空气排空再接上。在胰岛素泵皮下注射时，患者最好处于平卧位，防止拔出针芯时导管旋转扭曲而致堵塞。环境温度过高时，注意胰岛素因高温凝固阻塞针尖，要求患者不要在高温环境中，必要时更换注射材料，重新埋置针头。

5.2.2 经常观察泵电池剩余量，及时更换电池，防止因电池量低导致传动结构推力不足，影响胰岛素的注射。

5.2.3 每班交接时关注注射局部，特别注意用手指触摸是否有硬结产生，一旦发现，立即拔出，更换注射部位。

5.2.4 每班核对输注量是否准确，胰岛素剩余剂量，胰岛素使用完毕，及时更换新胰岛素笔芯。

5.3 皮肤感染问题 护理人员在操作前要注重手的消毒，患者注射部位要保证清洁。李梅云［17］认为，5～7d更换注射部位、胰岛素泵储药器和胰岛素泵输注管。在携带胰岛素泵过程中，患者要注意在洗澡时避免水进入到注射部位，以防注射部位皮肤感染。

5.4 异常高血糖 与泵有关的原因包括：（1）输注管路的堵塞或渗漏；（2）胰岛素效力的丧失。需检查胰岛素是否混浊及过期。由于温度原因，胰岛素失活，导致高血糖，需保护泵及输注装置，不要暴露于高温下，出现不正常血糖第一个指征后立即更换输注装置、储液管及胰岛素；（3）因设定程序错误导致高血糖。需检查基础率、胰岛素浓度及胰岛素输注总量；（4）因胰岛素储备用完导致高血糖，需更换胰岛素药液，必要时调整胰岛素。

5.5 低血糖 （1）食物摄入减少，应减少餐前大剂量胰岛素；（2）锻炼及活动增加，应在锻炼前减少基础率；（3）设定程序错误，应检查泵的基础率、胰岛素浓度和输注总量；（4）输注装置分离不恰当，应正确分离胰岛素装置，以防止过多胰岛素输注；（5）对12h内曾喝酒者，应减少胰岛素用量；（6）对不明原因出现低血糖者，应调整胰岛素用量，检查设定的程序及更换输注装置。

6 持续皮下胰岛素注射治疗待研究问题

6.1 泵价格昂贵，必须使用且不断更换一次性材料，使治疗费增加。而大部分的糖尿病患者因难以接受昂贵的费用，而未能长期使用胰岛素泵，导致血糖无法有效控制。作为胰岛素泵的制造者，应发明使用期较长的材料，以降低费用成本。

6.2 胰岛素泵必须24h佩戴，对患者洗澡、游泳等造成不便。若有一个方便、轻巧、防水的容量袋系于患者腰间，一定程度上也降低了患者的困扰。

6.3 胰岛素泵使用过程中，需在餐前追加胰岛素，在医院会有护理人员监控，当患者出院后，由于各种原因，往往会遗忘餐前注射，这将影响血糖的控制。若能在胰岛素泵中装置一个智能芯片，在注射时间进行报警提示，这将起到规范使用胰岛素泵，促进血糖达标的作用。

6.4 胰岛素泵会发生机械故障、导管阻塞等，从而停止向体内输入胰岛素，使采用泵治疗的患者如不监测血糖，就不能及时发现问题及时纠正，部分患者甚至导致酮症酸中毒。如果设计胰岛素泵对出现问题有语音提示，患者就能更快地对症解决问题。

6.5 糖尿病患者往往需进行一些特殊检查，如核磁共振、CT等，这些情况下需要患者卸下胰岛素泵，如能发明一款可以防磁、防辐射的泵，将会给患者带来更多福音。

6.6 虽有一些胰岛素泵更换注射部位的相关文献，但定期更换部位具体间隔多少时间最佳，与患者年龄、性别、肥胖、运动及外界环境等如何关联，还缺少相应的研究，需进一步探讨。

［1］ 周红梅.持续皮下胰岛素输注治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效观察［J］.中国临床保健杂志，2010，13（5）：514－515.

［2］ 张荣琴，杨焕起，刘静芹，等.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒合并冠心病患者临床观察［J］.山西医药杂志，2008，37（7）：666－667.

［3］ 成丽娟.整体护理在糖尿病人应用胰岛素泵治疗中的作用及实例［J］.中外医疗，2010，33：139－140.

［4］ 白明凡.甘舒霖R在胰岛素泵中应用治疗初诊2型糖尿病中的疗效观察［J］.慢性病学杂志，2010，12（4）：311－312.

［5］ 王英，张永琼.60例糖尿病患者使用胰岛素泵的安全管理体会［J］.医学信息，2010，23（11）：4370－4371.

［6］ 杜小丽.优泌乐与优泌林R胰岛素泵强化治疗糖尿病的临床疗效观察［J］.四川医学，2010，31（4）：523－524.

［7］ 崔巍，彭六保，冯琼，等.2种胰岛素用于胰岛素泵对2型糖尿病患者短期强化治疗的临床疗效研究［J］.中南药学，2010，8（10）：783－785.

［8］ 杨昱，刘超，蔡可英.持续皮下胰岛素输注在儿童糖尿病患者中应用的有效性和安全性［J］.医学综述，2010，16（18）：2797－2799.

［9］ 刘丽萍，魏淑奇.妊娠糖尿病30例临床分析［J］.中国实用医药，2010，5（25）：100－101.

［10］ 陈岚，环晓峰，施桂芳，等.强化糖尿病教育在胰岛素泵强化治疗中的影响［J］.实用临床医药杂志，2010，14（14）：45－46.

［11］ 黄翠霞，沈耐辛，庞雪芬.普外科术后留置胰岛素泵的护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（18）：2984.

［12］ 吴灵修，邵蔚.胰岛素泵的应用及护理问题［J］.中国医疗前沿，2009，13（2）：104－105.

［13］ 陈志敏.PDCA循环管理在胰岛素泵护理中的运用［J］.蚌埠医学院学报，2010，35（5）：328－329.

［14］ 商跃云，黄乐，吕玲，等.应用胰岛素泵治疗1型糖尿病患儿不同依从性的原因与对策［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（8）：593－595.

［15］ Ritholz M D，Smaldone A，Lee J，et al.Perceptions of psychosocial factors and the insulin punp［J］.Diabetes Care，2007，30（3）：549－554.

［16］ Hanaire H，Lassmann－Vague V，Jeandidier N，et al.Treament of diabetes mellitus using an extemal insulin pump：the stale of the art［J］.Diabetes Care，2007，30（3）：549－554.

［17］ 李梅云.胰岛素泵在糖尿病患者治疗中的应用及护理［J］.中国医疗前沿，2009，4（2）：128.